中医学理合法性论证的难题
作者:changcunku1955@163.com       2009/3/11
    常存库 (黑龙江中医药大学 哈尔滨150040)

    中医学是中国传统医学,在中国已经存在和应用了数千年,其对中华民族的繁衍昌盛以及卫生保健的历史功绩是不言自明的。然而自西方医学传入中国后,通过中西医的比较,人们便不断提出对中医学的怀疑和质问。近百年来“中医科学性”问题备受关注,两种截然相反的观点针锋相对,几番起落,学界乃至政界都卷入其中。由于政治干预,某些学者和官员遭受了政治打击,慑于这种政治打击,学界对这一问题往往欲言又止,欲罢不能。但是政治的强力干预并不能解决学术的是非真伪,只给学术界施加了一种恐怖气氛,这不但无助于解决问题,反而限制了学术的深入讨论,因为中医是否科学,毕竟不是由权力裁决的问题。学术问题回避不了,终究还需要由学术讨论来解决。关于中医学科学性问题,实质是中医学理的合法性问题。如果中医学理不能取得合法性论证,那么在理论上和实践中都会遇到不可克服的困难。笔者认为,虽然中医学在诊疗实践中取得了普遍的效果,但是其学历的合法性论证却存在不可逾越的困境。对此,作者甘冒“风险”直陈几点久惑不解的思考意见。

    1.中医学在现代为什么会退出法医学领域?

    人所以生病,是因为在内外病因作用下破坏了机体的结构和功能,使被破坏了的机体不能正常进行生命活动。这就是马克思所说的:疾病就是生命的自由受到了限制。诊断就是要查知机体被破坏的原因、结构和机能被破坏的情况;治疗就是要去除原因,尽可能地恢复被破坏的结构和机能。要想实现医学的这一诊断和治疗目的,
最基本的前提就是应该认识客观存在的病因和病理,而要认识客观的病因病理又必须了解机体的形态结构和正常的生理。自西方医学传入中国并成为主流医学之后,中医学就退出了法医学诊断领域。为什么会如此?原因是简单而又明了的,就是因为中医学的诊断没有揭示出法医学鉴定赖以成立的事实证据。传统中医学的诊断,不论是病名诊断还是证候诊断,都只是描述了有机体的表面现象,而没有直接反映出导致这种现象的内在物质证据。因为相似的临床表现背后的实证性的病因病理可以有很大差异,而没有病因病理的实证依据,就无法对伤残或死亡的原因和原理作出鉴定。如中医学的头痛、腹痛、呕吐、泄泻等病名诊断,阴虚阳亢、气滞血瘀、风寒束表等证候诊断,都只是对机体某一种或某一组临床表面现象的描述,尽管用中医学的语言也可以对这些临床表现给出原因和原理的说明,但是这样的说明不但没有揭示出可实证的事实,反而离实证事实却越来越远。显然,法医学对伤残或死亡的鉴定不能以这样的诊断作为依据。正是因为中医学这种诊断特点,所以在现代条件下就不得不退出法医学领域。“以事实为依据”是法律裁定的最高原则,而缺少事实依据就不能为法律裁定的准确公正性提供保证。中医诊断之所以不能作为法医鉴定的结论,就因为这种诊断结论缺少保证法律准确公正裁定的依据。诚然,中医学诊断描述的个别症状、体征和组合证候也是客观存在的事实,并非虚构,但是这样的事实不是原因性的物证,而是像伤残或死亡现象一样需要被证明的结果,然而中医学对症状和证候给出的病因病机说明却与症状和证候的结果缺少物证上的联系。例如法医学决不能以“感受六淫七情之邪,形成气滞血瘀、阴虚阳亢”作出伤残或死亡原因的鉴定结论。从这里我们可以认识到,中医学理由于缺少原因和本质的物证事实而在法医学领域得不到合法性论证,所以才无奈地从法医学领域退出。

    2.如果中医出现了医疗事故该如何仲裁鉴定?

    不论医学发展到什么先进程度,由于各种主客观条件的限制,对先进技术的应用并不能总会收到预期的理想效果,事与愿违的情况会经常发生,因此医疗事故也是不可避免的。现代医学医疗事故的仲裁有法规条款可依,如《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》等。这些法规中都说出了鉴定仲裁必须坚持的原则,即“医疗事故技术鉴定工作应当按照程序进行,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确。”这里最重要的一条是“事实清楚”,如果没有这一条就不能做到“定性准确、责任明确”。然而中医学理却难以满足“事实清楚”这一鉴定原则。因为中医学对疾病是辨证论治,不论何病,诊断所重视的是证候表现,疗效判定也只能以证候表现的变化为依据,而没有物质性的病因和病理依据。这就会产生很奇怪的问题:一是或者中医临床不会出现事故,二是或者出现事故自身无法鉴定,三是或者对中医临床事故由西医鉴定。第一条不符合实际情况,因为不论过去、现在和未来中医临床都会出现医疗事故。第二条确是事实,依据中医学理标准确实无法对中医临床事故给出有效鉴定。第三条是中医学界所不愿意接受的,因为由西医鉴定中医问题就会丧失中医学的独立合法性。可是近几年屡见媒体披露的马兜铃酸事故、双黄连粉针剂事故、鱼腥草注射液事故、龙胆泻肝丸事件等,都说明中医临床事故是经常出现的,而出现事故的原因却不是由自己发现鉴定而是由西医鉴定出来的。根据中医学理能对中医这种临床事故作出在法律上的有效鉴定吗?一种学术不能为自身操作的结果给出原因和本质的说明,也就是对自己会出现什么预期后果没有预测能力,因之其学理也就不能对其操作提供保证和承诺。某种学术不能根据自己的学理对所操作的结果作出承诺保证和有效鉴定,那么该如何认识这一学理的合法性呢?

    3.辨证论治为什么不能指导外科手术和骨科整复固定?

    中医学几千年来没有发展起外科手术技术,骨折脱位的诊断治疗也没有得到中学理的指导,其中的根本原因是简单而又明了的。一是中医学理对有机体的物质性的形态结构没有认识,二是辨证论治体系中没有处理物质性的形态结构的技术依据。因此无论辨证怎样准确,也不能为手术和整复固定提供可执行的操作方案。就像中医学理不得不从法医学鉴定领域退出一样,中医学理也不得不从外科手术和骨科整复固定技术领域退出。这说明,一种学理要想实现对某种技术操作的指导,就必须揭示这一技术的内涵和规律,从而与这种技术建立必然的联系。如果理论与技术缺少这样的内在联系,那么这种理论对技术就应该是无效的。中医学理及其辨证论治规范之所以对外科手术和骨科整复固定技术无效,根本原因就在于此。依据同一的逻辑,我们就可以从外科和骨科技术推论到内科等领域,在非手术技术领域我们又应该得出什么样的结论呢?我们知道在中医药物疗法领域,一直推行辨证论治的临床规范,而且也确实取得了肯定的疗效。但是按照马克思主义真理观,效果并不是学理的真理性证明,因为效果并不一定是通过理论指示的途径获得的,它完全可以通过理论未知的环节实现。其实,药物疗法并不能回避物质性认识的要求,因为疾病是物质性改变的结果,药物治疗也是以物质因素通过改变物质性状态获得效果的。所以要想准确应用药物并获得预期效果,就必须对有机体和药物的物质性存在及其规律有明确的认识。实际上药物疗法与手术疗法在认识物质性要求方面并没有什么本质上的不同,只是药物疗法对物质性把握的要求更加严格细致而已。可是辨证论治却完全不符合这种一般的标准,既不知道有机体的物质性原因和机制,也不知道药物的物质成分、结构及其作用机制,由此辨证论治也就必然不能对有效或无效给出物质性的证明。在这样情况下,如果辨证论治出现了医疗事故,能依据中医学理给出有法律效力的鉴定结论吗?

    4.辨证论治中方剂的加减变化有合法性依据吗?

    为了对生命负责,世界各国的药品管理法对药物及其应用都有严格的规定,可是这些规定对中医的辨证用药却是无法执行的。如《新药审批办法》规定:“新药研究的内容,包括工艺路线、质量标准、临床前药理及临床研究。研制单位在研制新药工艺的同时,必须研究该药的物理、化学性能,纯度及检验方法,药理、毒理、动物药代动力学,临床药理,处方、剂量、剂型、生物利用度、稳定性等,并提出药品质量标准草案”。按此标准,对现代药品而言,所应用的药品都是物质成分、结构清楚,作用机制明了的。可是中医辨证论治所应用的复合方剂,却与这些要求中的最关键条款都不符合,如“物理、化学性能,纯度及检验方法,药理、毒理、动物药代动力学,临床药理,生物利用度、稳定性等”数据,中医复合方剂都完全不能回答。我们国家在药品管理上有一个令人不解的问题,对中药的成药(包括医院制剂)都基本依《新药审批办法》管理,而对使用量最大的汤剂处方却没有出台任何管理办法,是汤剂处方没有“物理、化学性能,纯度及检验方法,药理、毒理、动物药代动力学,生物利用度、稳定性”等问题吗?显然不是。其实汤剂处方存在的问题远比中成药复杂的多。因为在辨证论治原则支配下,随病人证候变化,方剂组成就要随之变化,而每次变化又都会造成方剂的“物理、化学性能,纯度及检验方法,药理、毒理、动物药代动力学,生物利用度、稳定性”等情况的不同。很明显,在有经验的医生对每一次方剂变化所导致的“物理、化学性能,纯度及检验方法,药理、毒理、动物药代动力学,生物利用度、稳定性”等差异都不能有准确的把握,那么怎么对用药的有效性和安全性负责呢?如果出现了医疗事故又该怎样依法鉴定处理呢?这种依据辨证加减方剂组成的学理合法性何在呢?

    是中医学特殊性太突出,以致突出到了法的界限之外呢?还我们的法不够健全完整,以致遗留了太多的空白地带呢?可是既然进入了法治时代,那么一切社会行为就都需要有法的依据。