国务院医改办调研「湛江模式」，什么是「湛江模式」？
2015/4/11 医药云端信息

     中新网湛江4月11日电(梁盛 周益臻)

     10日至11日，国务院医改办副司长姚建红一行对医保“湛江模式”进行为期两天调研。

     据了解，2009年，湛江市在充分利用原有医保管理服务体系的基础上，改进服务方式，提高管理效率，整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，并引入商业保险参与管理。2012年又率先开展城乡大病保险，逐步在欠发达地区走出了一条“城乡一体，市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。

     湛江市副市长梁志鹏表示，湛江市不断创新医保“湛江模式”，特别是建立大病保险制度，并通过医疗、医保、医药等“三医”联动，让城乡医保更好地发挥杠杆作用。积极引导群众根据诊疗需要合理就医，逐步健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度，让参保人员能得到更廉价、便捷、及时、安全的医疗服务，有力地推动医改进一步深化。

     在城乡居民医疗保险基金管理方面，湛江市的作法是严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，同时建立大病医保信息通报制度和保险承办激励约束机制。

     湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍说，以改革付费方式为突破口，结合医保基金的承受能力以及医疗卫生资源的分布实际，建立完善了“总量控制、病种加定额，按月预付，年终清算，合理补偿”的支付制度。扭转了当初医保资金支付大亏损的局面，初步实现了医保资金收支平衡的总体目标，促进医院、经办机构，参保患者三方和谐共处及医保事业的可持续发展。

     冯志强称，由政府主导与市场机制相结合的大病医保制度，在拓展和延伸基本医疗保障功能，有效地缓解参保居民“因病返贫、因病致贫”的方面，已经取得了实实在在的成效。

     目前，湛江市医保覆盖率达98%，乡镇卫生院、一、二、三类医院报销比例分别为85%、80%、70%、50%，大病保险最高支付限额一档提高到30万元，二档50万元，乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施普通门诊统筹。

     那么，什么是「湛江模式」？以下是来自《瞭望》新闻周刊2014年的报道，供你参考(其实，看了也白看，我看了几遍，没看出医保费用究竟是如何省下的？仅仅是商保介入管理并承接大病医保吗？群众为何不多花一分钱？药价下降了吗？医疗服务费用呢？这些实操细节更是没有展现。谁能给我一下答案？欢迎探讨留言)

     医保“湛江模式”，初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。作为全国率先探索医疗大病保险、率先引入商业保险机构参与医保管理的湛江，在先行先试提供一系列改革经验的同时也正面临一些新问题新考验。其中医保信息化水平不高、风险共担机制欠完善、基层经办力量薄弱等难题成为制约湛江深化医改的瓶颈。

     探索医保改革的“湛江模式”

     广东省湛江市是一个人均GDP仅为全国平均水平70%的欠发达地区，约有800万人口，民生负担相对较重。正是基于市情和财力的考量，湛江市结合实际创建了医保“湛江模式”，初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。

     “湛江模式”之所以能取得成功，一是实行市级统筹，推进城乡居民医保一体化;二是将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供大额补充保险。

     本刊记者调研发现，过去，湛江市城镇居民基本医疗保险和新农合是两套体系、两项制度独立运行，其中新农合由卫生部门管理，县办县统筹;城镇居民医保由劳动保障部门管理、实行市级统筹。两套体系分割运行、政出多门，既浪费行政资源，又影响管理服务水平和保障水平的提高。

     为此，湛江市从2009年1月起整合城镇居民医保与新农合两项制度，实行“两网合一”，统一归口到湛江市人社局管理，由社保部门具体经办。真正建立起统一的城乡居民医疗保险制度，实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。2014年湛江医保覆盖面达98.7%。

     实行城乡一体和市级统筹，更大程度上发挥了社会保险大数法则作用，使基金共济水平和抗风险能力得到全面提高，医疗保障水平大幅提升。近几年来，湛江市参保人数、住院率和医疗费用支出逐年递增。群众住院实际平均报销比例从2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。

     按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则，湛江市又通过政府招投标，引入商业保险公司参与城乡居民医保管理服务，并合同约定弹性解决基金盈亏问题，即由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”。

     湛江社会保险基金管理局局长冯志强说，引入市场机制参与，发挥商业保险技术、设备、人才等优势，实行专业化管理，弥补社保经办机构管理力量的不足，既提高管理效率，又减少政府直接成本。据湛江人保公司相关负责人介绍，保险公司组建了约150人的服务团队与湛江社保基金管理局联合办公，并经常去医院开展巡查审核，大幅减轻了社保基金管理局的压力，有效控制了运作风险。

     商业保险参与大病保险大幅度提升了湛江市医保的保障能力，有效提高了医疗保障水平，缓解了因病返贫、因病致贫的问题，促进了互助共济和社会公平。数据显示，2013年有5638人享受大病保险待遇，报销金额1476万元，其中补助1万元以上的有345人，最高1人补助了12万元。

     2013年3月，广东省政府下发开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知，要求完善和推广“湛江模式”。同年11月，由国家人社部组织召开的全国城乡居民大病保险工作视频会上，湛江市作了大病保险工作经验介绍，由政府主导与市场机制相结合的大病保险制度得到充分肯定。国内不少城市也纷纷学习、借鉴、推进湛江模式。

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