重庆出台医保支付方式：采取「双控」和「三不原则」
2015/7/2 医药云端信息

     关于贯彻医保药品采取“双控”和“三不原则”的处理办法

     各区县(自治县)医疗保险经办机构、北部新区医疗保险中心、万盛经开区社会保险局，成铁重庆社保部，各有关单位：

     为贯彻落实国家发改委《关于印发推进药品价格改革意见的通知》精神，按照市政府要求，为确保患者用药不受影响，国家药品价格放开后，对我市药品价格采取“三不原则”，即“采购价不能超过企业在重庆药品交易所的挂牌价；医疗机构按照相关政策加成后的售出价不能超过原政府定价；医保基金不能支付超过原政府定价”。

     根据“三不原则”，从2015年6月1日起，对我市医保药品采取“挂牌价格”和“政府定价”双控措施对定点服务机构进行医保基金支付。为做好相关工作，现就有关问题处理通知如下：

     一、 适用范围

     1.险种：医保(职工、居民)、工伤、生育。

     2.机构类别：定点医疗机构(含村卫生室)、药店。

     3.费用类别：普通门诊、特病门诊、住院的医保结算(含待遇封锁)，不包括异地联网结算和手工报销 。

     二、 双控实现方法

     根据定点服务机构零售价和重庆市物价局《关于进一步完善药品价格管理规范药品价格行为的通知》(渝价〔2006〕490号)计算各定点服务机构相关药品采购价，通过采购价与挂牌价、政府定价比较，进行医疗保险基金控制支付。

     (一)有关名词说明

     1.零售价： 定点服务机构上传至医保信息系统的价格

     2.采购价(成交价)：定点服务机构药品进价

     3.挂牌价：药品在重庆药品交易所的挂牌价

     4.政府定价：物价部门的药品定价

     (二)计算方法

     1.双控计算方法

     见附件。

     2.加成计算方法

     双控计算方法中涉及的药品加成的算法如下：

     加成＝零售价-零售价/(1+加成比例)= 零售价 – 采购价

     加成比例分两大类机构类型确定(根据渝价〔2006〕490号文件规定，下述内容中“单价”即为“采购价”)：

     (1)县级以下(一级)非营利性医疗机构、营利性医疗机构、药品零售企业按照渝价﹝2006﹞490号第一大点的第3小点算法进行加成计算，即单价10元内的最高加价率为30%；单价10.01元至100元的最高加价率为25%；单价100.01元到300元的最高加价率为20%；单价300.01元到500元的最高加价率为15%；单价超过500元的最高加价额不超过75元。

     按以上原则，通过零售价计算采购价为(价格单位为元)：

     零售价≤13元时，采购价=零售价/(1+30%)；

     13元<零售价≤125元时，采购价=零售价/(1+25%)；

     125元<零售价≤360元时，采购价=零售价/(1+20%)；

     360元<零售价≤575元时，采购价=零售价/(1+15%)；

     零售价>575元时，采购价=零售价-75。

     (2)县级以上非营利性医疗机构按照渝价﹝2006﹞490号第一大点的第2小点算法进行加成计算，即单价最高加价率不超过15%；超过500元的最高加价额不超过75元。

     按以上原则，通过零售价计算采购价为(价格单位为元)：

     零售价≤575元时，采购价=零售价/(1+15%)；

     零售价>575元时，采购价=零售价-75。

     零差率公立医院以零售价作为采购价。

     三、相关问题处理

     (一)无挂牌价的处理

     挂牌价由重庆药品交易所提供，重庆药品交易所不能提供的，暂按照2014年以来定点服务机构上传的最高结算价格作为限价控制。

     (二)药品超标扣除的费用在实时结算时由定点服务机构(挂账处理)承担，病人不承担。

     (三)系统中对零差率医院的判断

     “维护药事服务费标准”、“基层医疗机构标识”两个标志中任有其一的医疗机构都是零差率医院。

     (四)系统对费用结算单、处方明细、就诊信息等项目(包括查询和打印)增加“药品超限扣款”。

     (五)单病种(包括精神病单病种、居民医保耐药结核病申请限额结算时)为定额(限额)方式结算，其药品不做限价处理。

     (六)6月1日-6月30日发生的数据根据“双控”措施由信息系统统一进行数据清理控制。

     (七)对职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险，不同医院等级都按同一规则处理。

     四、定点服务机构接口及HIS衔接

     (一)医保接口按限价算法计算出定点服务机构超标扣除金额，通过“结算交易(代码为05)”和“预结算交易(代码为06)”中输出使用“单病种定点医疗机构垫支”字段返回给医院his系统，这是作为费用结算结果的一部分，定点服务机构必须使用。

     医院HIS系统应严格按照医保接口交易返回的对应参数保存和向参保病人显示、打印结算结果和对应项目。

     (二)“定点医疗机构单病种垫支”项目金额不为零时，发票打印时须有 “定点医疗机构单病种垫支”项目及金额。

     (三)定点服务机构及时更新药品目录，医保统一原药品目录中的“批发价”，“标准价格”两个字段，对应内涵变更为“挂牌价”、“政府定价”。东软接口的定点服务机构通过前置机视图进行调用更新；万达、银海接口的定点服务机构是通过调用统一接口相关交易进行下载更新。

     (四)HIS系统通过调用“添加处方明细交易(代码为04)”返回的输出参数中的药品项目等级为甲、乙类的自费金额即为药品超标扣除金额。

     五、相关要求

     (一)请各区县(自治县)社保经办机构根据协议管理所属范围将相关内容通知到各定点服务机构，同时，通过集中座谈方式听取收集各定点服务机构实施药品“双控”、“三不原则”过程中出现的问题，于7月10日下班前报市社会保险局医保工伤生育待遇处(同时报纸质和电子件，纸质件传真至88622924，电子件通过局内网邮箱发医保待遇科张俊)。

     (二)请各区县(自治县)社保经办机构做好本次药品价格医保基金支付“双控” 、“三不原则”措施有关宣传解释工作，指导各定点服务机构做好医保相关结算工作，不得将超标费用转嫁参保人。

     (三)各区县(自治县)在“双控” 、“三不原则”措施执行过程中遇有重大情况请及时向市社会保险局反馈，并采取相应措施。

     市社会保险局联系人及联系方式：

     信息系统联系人： 李 毅 88622862

     药品价格控制联系人：余朝前 88622956

     结算联系人：杨永彪 88622920，88622924(传真)

     2015年7月1日

     附件

     (1)非零差率医院：

     以零售价/(1+加成比例)作为医院药品采购价

    

     (2)零差率医院：

    http://www.duyihua.cn
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