【政策走向】厘清医保药品支付标准的定义和内涵
2015/7/9 医药云端信息

     来源：中国医疗保险研究会 作者：熊先军

     这次药品价格改革对医疗保险制度提出了很高的要求。在逐步建立市场主导的药品价格形成机制中，要充分发挥医保控费作用，促进合理的药品市场价格。其中一项关键的政策措施是医保部门要制定“医保药品支付标准”。对此，人们很关注，社会很期待，也有不少专家按自己的学术思想，推测和阐述“医保药品支付标准”的定义和内涵。

     何为医保药品支付标准？

     解释何为“医保药品支付标准”，还是要从这次改革的基本思路即市场主导的药品价格机制说起。

     首先我们理解什么是医疗保险参与的药品市场和市场价格机制。在现行的药品市场体系中医疗保险基金和患者对药品是直接和医疗机构和药店进行费用结算的，其既不和药品生产企业结算也不和药品批发企业结算。

     因此，医疗保险参与的市场是由医疗机构和药店作为药品提供方，医疗保险基金和病人作为支付方构成的药品零售市场。而形成合理药品价格的市场机制，就是由这四个零售市场主体通过公平的协商机制和程序，达成供需双方都能接受的价格协议。

     解释何为“医保药品支付标准”，还需要了解我国现行的医保支付的分担政策。现行的医保主要支付了住院和门诊医疗费用，并将患者发生的药品费用和诊疗费用一并纳入医疗保险的费用支付范围，按照起付标准、共付比例和最高支付限额的规定，由医保基金和患者分别负担。并没有对药品费用与诊疗费用分开支付。即便是实行了按病种付费、床日付费的地方，个人的费用分担，也是对药品和诊疗费用一并计算后的医疗费用分担。

     解释何为“医保药品支付标准”，还需要我们认清一个基本的现实，即我们还存在职工、城镇居民和新农合三个制度，三个制度的保障水平和分担政策不同；我们绝大部分还是地级统筹甚至是县级统筹。这意味者医保这个市场主体，并非是全国统一的一个，而是几百个。

     现在社会上对 “医保药品支付标准”的说法主要有三种，然而，结合上面所说的要考虑的三个问题，这三种说法就基本说不通。

     说法一：像德国或台湾地区那样的“医保支付价”。

     德国或台湾地区对大多数药品确实是制定了“医保支付价”。他们的病人从医院门诊和药店拿药时，医保基金按“医保支付价”与医疗机构和药店结算药品费用，病人额外付一个固定额度的费用。

     德国住院病人采用DRG支付，不单独对住院用药用“医保支付价”结算药品费用。台湾地区住院对部分按项目付费的病例，由医保基金按“医保支付价”结算费用，而患者根据医院级别每天额外负担一个固定额度费用。

     可以看出，无论是住院还是门诊，患者分担费用并不包含在“医保支付价”当中，这和我们现行的基于医药费用的“三条线”分担政策完全不是一码事。由于德国和台湾地区只有一个制度且待遇水平统一，全德国和台湾地区制定一个“医保支付价”是可行的。但我们有三个保障水平不一的制度且在短期内不可能实现待遇一致。

     因此，不可能为了体现保障水平差异的现实，对一个药品分别制定“职工医保支付价”、“城镇居民医保支付价”或者“新农合医保支付价”。

     说法二：是在医院和药店零售价的基础上，由医保基金和病人的分担比例。

     除了和目前的分担政策相矛盾外，一个重要的问题是这不符合市场机制，即医院和药店单方面定价，基金和病人只能被动支付，如果医院和药店不断提价，基金和病人的负担都相应增加，根本达不到引导合理市场价格的目的。

     说法三：是在医院和药店零售价的基础上，由医保基金支付的一个固定费用额度，差额部分由病人负担。

     这个说法存在说法二的所有问题和矛盾。同时，三个不同保障水平的制度难道也要分别制定三个不同的基金支付固定额度？而且，基金只承担固定额度，如果医院和药店的零售价上涨，全部风险都要病人承担。这与建立医疗保险制度来分担患者费用风险的基本功能定位相抵触。

     笔者认为，在现实情况下，医保药品支付标准的定义是医保基金和患者共同就某一药品向药品提供方(医疗机构、零售药店)结算费用的基准。参保患者使用医保目录内的药品，按照这一基准计算纳入医疗保险支付范围的药品费用，并与诊疗费用合并后，按现行三个制度的分担政策，由基金和患者分别承担医药费用。

     医保支付标准定义有三个方面内涵：

     一是无论医院和零售药店挂出的零售价格多少，医保部门要与医疗机构或药店进行协商，确定一个结算药品费用的基准，即医保药品支付标准。

     二是按照这个结算基准和用药量计算的药品费用，纳入医疗保险的支付范围，并和其他符合医保规定的医疗费用合并为一个总的医保范围内的医药费用。

     三是参保患者按照现行的分担政策和标准承担纳入医保范围内的医药费用的一部分，其余由基金承担。这个“医保支付标准”的定义和内涵，尊重了服务提供方和费用方的出价权，又体现了双方协商确定结算标准的市场机制，可以发挥医保控费引导药品市场价格合理形成的作用。同时，又考虑到了现行三个制度待遇水平不同，并与现行分担政策相适应，是现实可操作的。

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