取消输液后，中药如何“掘金”妇科门诊市场？
2015/11/14 医药云端信息
【云端按语】
近日，江苏省卫计委《转发关于进一步加强抗菌药物临床运用管理工作通知的通知》发布后，其可预见今后必会在全国推行，这立即引起业界一片哗然。
根据通知中所述，2016年7月1日起，全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，但口服抗生素在满足门诊患者抗菌药物使用率的要求下仍然可以使用。由此可见今后门诊将成为口服抗生素竟争的天下。
门诊一直以来都是口服抗生素的兵家必争之地，此次抗菌输液退出门诊，无异给口服抗生素腾出了巨大市场空间，面对西药口服抗生素厂家一片磨刀霍霍，中药具广谱抗菌作用的产品在此市场上能有何作为呢？
以下为笔者以妇科门诊用药为对象，对所能收集到的相关数据进行了整理，据此对中药在妇科门诊中的运用前景试作一分析，限于个人水平和资料的局限，若有谬误，还希各位读者指证，并在此就成文中所提供意见的好朋友们一并表示感谢。
取消输液后,中药如何“掘金”妇科门诊市场?
作者：刘检(刘三笑 微信号：liuj2593612811)
女性用药通常分为七大类，分别是女性肿瘤药物、妇科感染和相关传染病药物、泌尿系统疾病药物、更年期疾病和激素紊乱疾病药物、骨质疏松症药物、生殖功能相关疾病药物(包括避孕药物和不孕症用药)、女性性功能障碍等。其中，妇科炎症药物具有举足轻重的地位，在众多厂商竞相角逐下，已成为国内医药市场中发展较快的一类药物。
而中药中对多种妇科炎症具有明确治疗效果的单方制剂，虽因各种原因大多数尚未对药物展开过循证医学研究，但中药单方制剂因大多数源自中医名方，有悠久的用药历史，运用单药分析，通过植物化学研究可清晰得出相关药理证据,较易获得西医生接受，有着用药的基础，进入这一细分市场,需求巨大,前景是很宽广的。
妇科炎症社区、零售用药“中高西低”，市场规模不断扩容
妇科炎症是困扰当代女性的一大疾病，也是临床常见疾病，具有高发，反复，耐药性强等特点。根据以往资料显示，世界卫生组织(WHO)对全球妇女健康状态的调查研究表明：妇科疾病发生率已达65%以上，而在育龄期妇女中，妇科疾病发病率已超过了70%。全球每年生殖泌尿系统感染类疾病的发病数字已达3.33亿人次，从而推动了全球妇科用药市场的快速发展。
我国流行病学调查结果表明，我国城市妇女已婚女性生殖道感染的发病率为42%，许多人在一生中均会受到不同程度的泌尿系统感染的干扰，严重影响了正常的工作和生活。
女性生殖器官发生的炎症通称为妇科炎症，妇科炎症疾病属于常见、多发病，其临床表现呈现出多样性，主要是外阴炎、阴道炎、子宫颈炎、前庭大腺炎、盆腔炎等。其中阴道炎中又分为细菌性阴道炎、念珠菌性阴道炎、老年性阴道炎、滴虫性阴道炎等。在妇科炎症病因复杂、且常伴有多种严重并发症特点的影响下，推动了妇科炎症用药市场的快速增长。
从整个市场的增长趋势来看，妇科炎症用药处于稳定的增长期。
妇科炎症市场产品基本分为外用药和口服药两大类，产品数量达60多种。外用药主要分为洗剂类、栓剂类和泡腾片类。在零售市场妇科炎症治疗药物中，传统中成药唱主角，占据了70%以上的市场份额，而化学药物制剂仅占30%左右。
在终端流向上，我国妇科炎症用药的销售终端主要分布在医院和社区/零售两个市场渠道上，其中社区诊所、零售市场是主要的销售终端。2012年社区诊所及零售终端占据整个妇科炎症用药的65.31%；而医院市场则约占整个妇科炎症用药34.69%。
以上也可让我们看到，中成药单方制剂运用在妇科炎症上，既可进入医院用药35%的市场，也可进入社区诊所及药店65%的市场，因为妇科炎症患者都有着先社区就诊或药店自行购药服用，2-3天用药后患者自觉症状及体征无有效改善后才至医院就诊的习惯，这也可预见中成药单方制剂在全方位宣传“改善患者自觉症状及体征”到位，产品自身显效率高的情况下，无处方带动都可持续在零售终端中增长。
妇科炎症部份样本医院门诊用药“西高中低”,中药推广切入方向不清
在妇科炎症医院市场上，我们取广东部份医院以往数据作参考分析。样本医院用药产品结构与社区诊所、零售市场渠道有着天壤之别，其产品结构与排名差异较大。2012年，样本医院妇科炎症市场变化较大，在招标采购和降价因素影响下，用药金额已近3.4亿元，同比上一年增长了23.64%。
在门诊常见15个药物中，化学药物有10个，分别是奥硝唑、甲硝唑、替硝唑、咪康唑、两性霉素B、克霉唑、益康唑、硝呋太尔、聚甲酚磺醛、复方莪术油栓剂，其用药金额占据了90%。而中成药千金片、保妇康栓、抗宫炎片(颗粒、胶囊)、康妇消炎栓、洁尔阴等5个药物的用药金额尚不到10%。
在此要提出的是，二级以上医院门诊口服抗生素不成用药主流，是因一般患者从社区、药店走入二级以上医院门诊都是处于急性期或重症，门诊医师针对这种患者从在医学院校学习起就根深地固的形成了采取强制入院治疗2-3天，观察2天的诊疗程序，口服抗生素只针对病情初起，未有严重细菌感染的患者。
从患者进入门诊开始，其标准程序是：通过作细菌培养，区别革兰氏阴性菌或革兰氏阳性菌引起感染的权重，选用有效抗生素静脉输注，2天以上观察如出现病情未能得到有效控制，表现耐药性，即另选用其它抗生素输注，直至指标正常，患者体征得到有效改善，患者出院后一般不再给予后期抗生素输注。
但回头来看，患者至门诊就诊心情急切，“快速控制病情、改善体征”是门诊医师首当其冲面临的实际需要，而作细菌培养大郅需要2-3天的时间，在此阶段如无药物进行适当控制，会直接导致患者得到有效治疗延迟，对医患关系带来不良影响，所以，在得到细菌培养结果之前为“经验治疗”阶段，门诊医师相对会采取选用广谱抗菌的口服药物予以控制病情。
近年来妇科炎症患者呈年轻化直线上升，虽病急投医，但因工作压力及保护个人隐私心理，一般不愿进入住院治疗这样“大动干戈”，因此往往本该入院输注抗生素治疗的过程被迫移至了门诊输液室，折中的即保证了治疗，又方便了患者，此举也是形成门诊输液室人满为患的原因之一。
而在门诊限制输液后，阻断了以往患者治疗的方便性，有可能逼使患者主动要求门诊医师开具输液处方，后凭处方至社区，或个体门诊，民营医院输液室输液的现象大量产生。
从前述我们可以发现，口服抗生素在二级以上医院的用药机会主要是在门诊“首诊”时“经验治疗”阶段和出院时巩固治疗所需带药，而因患者前述希望“医院片方，回家输液”心理，口服抗生素的销售主通路或会集中在社区及诊所、民营医院，而二级以上医院将会成为学术影响销售的主战场。
但考虙到前述基层诊疗机构在输液治疗上相对上级医院较不规范，因此我们可依托患者在二级以上医院“首诊”医嘱当中对药物联用产生的影响，对基层社区开展安全、合规输液培训，将针剂与口服药物联用方案及理念穿插其间，在基层医疗机构形成固定的用药局面。
前述种种也提示我们，在中成药单方制剂进入二级以上医院妇科炎症门诊用药市场后，将面对的是一线医生在处方习惯上的壁垒。单一宣传中成药单方制剂治疗妇科炎症，将很难受到医生普遍认同。
采取联合用药策略，重点针对较西药抗生素副作用，耐药性对比优势，突出广谱抗菌，或针对某种致病菌显效率、总有效率高，或针对检查指标正常但自觉症状及体征明显的患者，及口服加外用双向给药患者依从性高等优势，从急性期，慢性期切位进入，打造“二级以上学术推动，二级以下通路拉动”局面，或是中药抗生素在此市场快速获得医生认可的突破口。
妇科炎症医院市场西药竞逐方兴未艾,中药“贴身搭桥”进攻亦有优势
根据以往资料显示，市场上增长较快的妇科炎症药物有聚甲酚磺醛制剂和硝呋太尔制剂。这两个药物都是2004年后国内开发的仿制药物，有着广阔的市场前景。
聚甲酚磺醛最早由德国百克顿药厂研制开发，商品名为Albothyl。目前，聚甲酚磺醛已在法国、西班牙、瑞士的Megatol，芬兰的Nelex，比利时的Lotagen等许多国家地区生产上市。20世纪90年代中期，德国百克顿大药厂的聚甲酚磺醛栓剂、溶液剂进入我国市场。2004年，华北制药集团、北京双鹤药业等企业开发成功后在国内上市。
SFDA先后批准北京双鹤药业、昆明源瑞制药等6家生产原料药，批准华北制药集团制剂、烟台荣昌制药等5家生产阴道栓剂，南京恒生制药厂、山东鲁南贝特制药等7家生产溶液剂。聚甲酚磺醛制剂已列入国家医保目录、被国家基本药物目录收载。
妇科外用药聚甲酚磺醛主要用于治疗宫颈糜烂、宫颈炎、各类阴道感染、外阴瘙痒等病症。同时在外科与皮肤科用于皮肤伤口与病变的局部治疗，口腔科用于治疗口腔粘膜和齿龈的炎症、口腔溃疡及扁桃体切除后的止血等方面，聚甲酚磺醛也有较好的市场。
样本医院聚甲酚磺醛制剂进入医院的生产厂商有10家，国内厂商占据了90%。进口药物占据了市场的42%，国产药占据了58%。主要是华北制药集团制剂有限公司、山东烟台荣昌制药有限公司、北京双鹤药业股份有限公司、云南源瑞制药等企业的产品。
随着国内更多仿制药的上市和药价的降低，加大了市场的竞争，而医保覆盖率的加大会激发市场更多的内在需求。尤其是在妇科局部用药中起效快、吸收完全、不伤黏膜、使用方便、副作用小的剂型已成为消费者的优先选择。目前，在新释药技术研发的推进下，许多新剂型也加快了临床。
广谱抗菌药物硝呋太尔是一个具有口服与外用给药方式的品种，是意大利普利化学工业公司研究开发的药物，由意大利多帕药业生产，商品名Macmiror/Macmiror。2001年SFDA正式批准普利化学工业公司的硝呋太尔在我国销售，主要品种有糖衣片、阴道片和阴道栓剂。
2005年，我国的硝呋太尔研究仿制成功后，SFDA批准北京朗依制药、南京厚生药业、太阳石(唐山)药业、烟台鲁银药业、北京联合伟华药业、成都川抗万乐药业等生产。
硝呋太尔为硝基呋喃类衍生物，对妇女生殖系统细菌、霉菌感染和滴虫具有较强杀灭作用，并且无耐药性，很少产生任何急、慢性副作用，安全性高。临床上对混合型阴道炎疗效良好，有效保护乳酸杆菌，迅速恢复阴道酸性环境的特点。由于具有多种给药方式，更适合未婚女性、孕妇、哺乳期妇女及经期使用。
而中成药单方制剂中巳出现类似功能和优势的产品，尤其是既可口服又可外用的单方制剂是优于此药物的最大亮点，在此运用比较优势，突出中成药单方制剂具类硝呋太尔作用，并具双给药剂型优势，或是中成药单方制剂能在相对学术推广做得较透科室成为主要用药的前提。
投入循证研究，实施市场切割定位，中药掘金妇科用药市场前景可期
从总体市场分析来看，样本医院妇科抗感染用药以见效快的西药制剂为主，一些生产中成药的国内企业并未进入医院市场，而妇科中成药主要在妇幼保健医院用量较大，同时也占据了以广大社区为主的医疗机构和农村市场。
依据对以上妇科炎症用药市场分析，我们提出，中成药单方制剂生产企业要舍得在产品二次研发上予以投入，严格按循证医学理论对药物展开大样本的随机对照临床试验和系统性评价。依据循证医学所得结论，突出产品临床相关炎症用药优势，全面进入妇科炎症用药市场。制定省级以上专家作学术影响，三级以上做门诊，二级以上做科室，社区诊所力求全履盖，零售终端进连锁，乡镇市场进标杆卫生院的策略。
在战术上，三级医院推联合(西药抗生素)用药减轻耐药降低副作用；二级医院推非西药抗生素安全起效快不易复发；社区、乡镇卫生院推类硝呋太尔作用安全患者依从性高；药店推针对体征改善明显定位开展。而针对医院门诊至上而下培训各级销售人员掌握和运用产品差异优势，实施市场切割定位，运用二级以上医院实施阶段治疗病案讨论，社区门诊实施“广培训”等手段切入，则是基础保证。
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