两票制进湖南，那么全国范围将如何推行？
2016/4/22 医药云端信息

     医药云端信息：挖掘趋势中的价值

     文 | 点苍鹤

     4月21日，随着湖南省审议通过《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》(以下简称《方案》)，标志着该省即将进入“两票制时代”。

     据悉，《方案》重点突出建机制，即构建公立医院运行新机制、多元办医协同发展机制、分级诊疗有效运行机制、医疗保险统一运行机制、基层医疗卫生机构可持续运行机制、药品供应保障规范运行机制、相关领域综合支撑机制和政府主导的卫生投入机制。

     其中，在药品供应配送方面，将建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。药品原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送。这预示着该省不仅推行“两票制”，甚至直接进入“一票制”时代。

     自从4月6日、13日两次国务院常务会议提出要推行三明模式及“两票制”以来，业界议论纷纷，各种观点轮番登场，然而各地对政策推行的范围和速度上，业界普遍跟不上各省的实际进展。

     很多人包括我在内起初预判三明模式只会在医改试点省份或试点城市推行，但如河北在27个县进行试点的事实打破了这个预判。经过“两票制”政策的全面梳理，我发现岂止是福建，至少在广东、新疆、辽宁、西藏、宁夏、山西等省区，都在正式文件中出现过“两票制”的身影(请参看前文?两票制：全国各省政策梳理)浙江甚至直接进入“一票制”的节奏。

     对一项政策的分析，不仅要从政策本身内容上研究，更重要的是要有大局观，从历史到未来，从宏观经济、政治、社会，乃至国际国内形势加以综合分析。基于这样的认识，我个人观点如下：

     1.【政治方向】当前国内经济形势的整体困难，开源节流甚至超过了去产能、去库存、去杠杆等供给侧改革明面上的宏观政策，而成为从中央到地方一把手主抓的政治任务。无论是李克强总理提出“把降低药品价格作为深化改革的突破口”，还是各地具体对药价的打压，这已经在中央及地方层面达成共识并极力推动，无法逆转。

     2.【医保为核心要件】所谓三明模式的出发点及落脚点，无不是对医保资金进行腾笼换鸟般的结构调整，通过降低对药品、耗材的开支(具体而言是价格及使用量)，赢得空间来提升医疗服务价格。因此，药品的价格及使用量一定会双双降低(量价齐跌)。而要实现这一点，医保作为支付方必然要进行整合，不仅仅是简单的三保合一，而是要在此基础上掌握对药品耗材的采购、定价权及资金统一支付权。这是三明模式的核心要件。

     湖南在《方案》中提出要进行医保6统一，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，而城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构整合成立的医保基金管理中心，将承担基金管理、药品采购、价格谈判等综合职能。6统一实现以后，估计湖南药品招标采购也将重启!而这一次，医保部门将走上前台，做到饭局上的买单者自行点菜。

     3.【“三明+”的药价版】基于以上两点，各地首先要从药品价格上想办法，于是除了眼花缭乱的带量采购(二次议价)方式以外，围绕着以三明为核心的药品、耗材、器械的联合限价采购，成为了除省级采购平台以外的一股采购力量，此之谓“三明+”政策的药品价格版，这既是出于现实中医保开支的考量，又有顺应医改明星“星光大道”的政绩考量。

     4.【两票制能否降药价？】别回答得那么快，单一省市实施两票制，孤岛效应，难以搅动全局，但多个省份实施呢？博弈的变量大幅提高，局面的演变会愈加复杂。假设，超过一定数量级的药企无法处理好财税问题而撑不下去，而被动选择底价开票或介于高开与底价之间的“中开”呢？

     5.【“三明+”的政经版】既然中央与地方在降价上高度一致，两票制在试点省份推行，那么，非医改试点区域难道没有自身的诉求？从两票制的结构及发展看，推行两票制的地区，客观上给“非两票制地区”出了难题，但也伴随着“送给”后者大幅增加的税收，两者或多方博弈的结果是，非两票制地区与其要解决难题，倒不如自己也实施两票制，唯恐在政治、经济上落后。因此，两票制的推行范围和速度之快，正是基于这个逻辑，这是“三明+”政策的政经版。

     6.【齐头并进，四处开花】因此，不难预见，三明模式伴随着三保合一、两票制，非医改试点也将与医改试点一道出于同一起跑线上，别忘了，所有试点非试点，在国内都是在同一个医改背景下的改革对象，无分先后，但看政绩。

     7.【业界慢于政界】从河北的27个试点县，到湖南的整体医改方案，不难看出，各地在医改方面的决心和行动力。而这一切，已经超出了医药界的想象。行业中人作为市场竞争的参与者竟然在认识上如此滞后，可以预见在后续各项政策下出现药品价格崩塌及经营上的惨败毫不为奇。机会总是留给有准备的人，对于某些人来说是鸡汤，而对于另外一些人来说，则是苦口良药。

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