对于药品回扣根源，我是这么看的
2016/4/30 医药云端信息

     医药云端信息：挖掘趋势中的价值

     刘谦(医药作家 ，微信号rogerjx720)

     很少有文章直接谈药品回扣的，中国社科院的朱恒鹏老师就以“药品回扣根源何来”发了篇稿子，从医疗服务的新角度来分析问题根源，我看完很有收获，不过也有些不同意见，希望能帮这样一篇好文章补充完善。

     朱老师是研究医疗政策的大专家，文章有理论有推导有数据，确实澄清了以前对药品回扣研究的盲点。他得出的观点是医疗服务价格管制和药品加成率管制构成回扣产生的充分必要条件，而再往下挖的根子就是公立医院垄断带来的僵化体制，包括大锅饭式的收入分配体制。

     人为压低医疗服务价格以及医生收入确实加大了药品回扣的吸引力，公立医院院长或药品采购人员也非常容易产生权力寻租。但是医院药品加成率管制并非朱老师说的是药品回扣的充分条件，前年开始流行的医院二次议价其实就是药品加成率管制的一种放松。

     我相信没人认为二次议价后药企利润空间减少，回扣也自动消失了。说医疗服务价格放开就能杜绝药品回扣也过于乐观，虽然会减少药品的滥用，但是没人嫌自己钱太多，只要治疗中还需要使用药品，要拿回扣的医生还是会一边拿提高的医疗费，一边拿药企回扣。

     现在很多大医院医疗收费高昂，医生收入相当不低，也没听说药品回扣减少。 再说医生开药是一个很个性化的过程，就算医院想控制，也没有简单方法能有效约束医生。

     至于说公立医院不再垄断后，医院之间的竞争会促使医院不断降低药品进价，药品回扣问题就迎刃而解也是过于理想。

     医院对仿制品药物有强大谈判能力，对于越来越多的独家而又高价格的药品，医院能降低的采购价很有限。药品品种数以千计，价格形成机制非常复杂多变，医院也没有足够的知识拿到最低价格。

     朱老师文章中列举的药品利润链条也不准确，至少漏掉了25%以上的税收，实际医院得利并没有这么多。同时对照海外市场经验，前几年很多药企在美国因为涉及回扣而被美国司法部重罚，而美国的医疗服务收费很高而且没有公立医院垄断，美国医院充分竞争但药价仍然全球第一。

     朱老师的文章并没有提到医药行业本身的问题，只控制药品使用者是不够的。

     中国有4700家药企，比中国医药市场大二倍的美国药企数量不到我们的零头。多数国内药企生产的品种都是低技术含量的普药，企业同时也缺少产品营销能力，营销核心的手段就只能是给回扣拉关系，甚至不惜降低产品品质，这样才能花费少见效快。

     无论医院和医生怎么变，只要还有这么多品种和能力双低的药企存在，它们就会想尽一切办法来用钱开路。这些药企对客户人性研究之深，对财税手段如过票、洗钱钻研之精，绝对超过在药品本身的理解，所以几十年来药品回扣成为政策打不死的小强。

     药品回扣的彻底消失最后还取决于整个社会的清廉水平，以日本台湾市场为例，其医生早就跻身社会上层且不依赖开药维生，药企数量不多而且集中于专利药品，但药企对医生的过度招待甚至回扣直到近五到十年才基本杜绝。

     中国多数医院本质是盈利性机构，医生是肉体凡胎，商业回报也是药企的最大驱动力。如果社会整体对商业贿赂容忍默许，医药行业自然也不能免俗。在习惯于送礼和花钱找关系的中国，整个社会清廉程度的提升会更加漫长。

     我很认同朱老师提出的提高医疗服务价格和打破公立医院垄断对减少药品回扣的作用，但不去认为靠这两个手段就可以长治久安。药品回扣既是以药养医体制下的怪胎，也是医药行业粗放生长的后遗症，更是中国社会行为和价值观的折射。

     几十年经验已经说明再精妙的单一手段也无法彻底消灭药品回扣，它会隐身变形穿上各种伪装。只有药品回扣赖以生存的各种要素如土壤、空气、阳光、水分同时消失，它才会最终死去，而这个过程注定非常漫长。

     国务院推出的两票制、营改增和医改腾笼换鸟政策开始压缩回扣生存空间，但上百万的代理商、自然人也不会就此消失。我和朱老师都相信回扣的雾霾再厚，也会被越来越多雪亮的眼睛驱散。

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