医药分开，电商撬不动，政策下一步咋办？
2016/6/7 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：七彩小荔枝
题记：所有人类的错误无非是无耐心，是过于匆忙地将按部就班的程序打断，是用似是而非的桩子把似是而非的事物圈起来——卡夫卡。
新医改以来，对医药分开的探讨与实践将通过互联网第三方平台网上零售业务试点走向何方？
一、从天猫医药馆站内信与1号店的公告说起
2016年5月27日，天猫医药馆发布站内信，表明积极配合河北省药监局药品紧急管控要求，停止第三方平台药品网上零售业务，并要求商家即日起不再发布销售药品。
2016年6月1日，1号店发布《1号店关于互联网第三方平台医药网上零售试点停止的说明》，表明按上海市药监局通知(应CFDA要求)，停止互联网第三方平台药品网上零售试点工作。
这意味着自2013年以来CFDA批准第三方互联网药品交易平台公司试点药品网上零售工作将进入对实践经验的回顾总结阶段(原批复中规定试点工作期为一年)。三家获批的交易平台包括：
河北慧眼医药科技有限公司(天猫医药馆，2013年11月)；
广州八百方信息技术有限公司(八百方，2014年7月)；
纽海电子商务(上海)有限公司(1号店，2014年7月)。
2014年5月，CFDA发布《互联网食品药品经营监督管理办法﹙征求意见稿﹚》，首次提出拟放开网上销售处方药，允许第三方物流配送药品。该文件可以看作是上述试点工作的政策基础。网上售药的放开对药品监管提出的挑战主要包括：
1)对处方的审核与监控：我国目前沿用2007年卫生部颁发的《处方管理办法》，尚未形成电子处方或网购药品处方管理模式；
2)药品质量保障，通过GSP监管提高。
对行业与市场的管理必然在实践中成型与完善。从2016年以来CFDA以疫苗事件为起点整顿和规范药品流通秩序的一揽子举措来看，我们可以预期未来对互联网药品交易的管理将以国务院“四个最严”(最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责)的为纲，形成全面严格的标准。
二、2014年以来医药电商的努力
药店多年来一直是药品厂商推进销售的分战场之一。特别对于未纳入医保基金报销范围的高值药品，销售渠道往往在医院内部自费药房或医院附近社会药房。患者凭医生处方便利购药，药品厂商可以绕开进院的问题，对医院来说不占药占比，皆大欢喜。
自2014年起，在医改工作重点中多次提到采取多种形式推进医药分开，鼓励零售药店发展和连锁经营。零售药店就此被提到了推进医药分开的战略地位，其业务推进的主要尝试有：
1、 阿里健康的电商撬动医疗模式
自取得互联网第三方平台上的药品网上零售试点资格以来，阿里健康推进药品网上零售的历程如下：
2014年7月，阿里巴巴与河北省政府签订的“云上河北”一揽子协议，直指处方社会化。2014年10月26日，河北省卫生厅下发文件，确定了5家处方电子化试点医院。
2014年11月，阿里健康App正式公测，与石家庄连锁药店合作推出电子处方业务。阿里集团沿用在打车领域的补贴方式，推进购药“满30元送20元” 的现金激励，补贴金额由阿里健康承担。
事实上医院合作意向并不明朗，阿里健康App的推广远低于试点药店的预期，半年内对消费者的现金激励由“满30元送20元”减到“满30元送10元”进而取消补贴。
阿里健康的处方药网售未能如自身预期地颠覆医药行业撬动医改。从行业格局看，医药行业不同于普通消费品，医患之间需要近距离交流、行业自身信息丰富且存在政府管制。
这一系列特点决定了移动互联网对于医药行业的影响是一个长期的过程。从实践推进中看，阻力主要来自：
1)医院对于处方外流不支持；
2)药店购药的医保报销政策不到位：在大部分地区药店购药无法使用医保统筹基金，使用医保个人账户药店购药的政策及限制也各地不一。
2. 社会药店借力医保统筹基金结算稳步拓展业务
2015年，简政放权的推进与定点零售药店行政审批的取消也使得部分城市医保统筹基金结算进一步向社会药店开放。社会药店也由此稳步拓展自己的业务，例如天津天士力大药房承办糖尿病特殊门诊患者用药入户配送并实现医保联网结算，部分省市大病药品准入谈判以药店为销售渠道(如湖南、青岛)。
三、我国互联网药品交易商业状况及政策前景
目前我国互联网药品交易服务资格证书按照业务类型分为A证、B证和C证，其中：
A证为第三方交易服务平台(为药品生产企业、药品经营企业和医疗机构之间的互联网药品交易提供的服务，不向个人提供药品销售服务)，由CFDA审批。目前全国有25张(包括上文提到的天猫医药馆、八百方与1号店三家网上零售试点平台)；
B证为与其他企业进行药品交易平台，由地方药监局审批，目前全国有135张；
C证为向个人消费者提供自营药品(例如上文提到的天津天士力大药房)，由地方药监局审批，目前全国有456张。
虽然互联网药品交易的实践几经起伏，天猫医药馆站内信与1号店的公告也难免给人扑朔迷离之感，但近期国家层面政策仍然表明连锁药店的发展与互联网药品交易依然是未来的战略方向并有望在医药分开中起到重要作用，包括：
2016年4月，《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(国办发〔2016〕26号)提到禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药；
试行零售药店分类分级管理，鼓励连锁药店发展，组织医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息共享试点，推动医药分开；
2016年5月，国家发展改革委等7部委《关于推动电子商务发展有关工作的通知》(发改办高技[2016]1284号)重点支持健康医疗电子商务应用工程：鼓励医疗机构、医药生产经营企业、医药信息及交易服务提供商等建设医药健康电子商务服务平台，提供在线预约、互联网健康医疗咨询服务。
不难看出，对连锁药店以及医药电商平台发展的鼓励政策是与“医药分开”的政策目标联系在一起的。
四、新医改以来我国在医药分开推进之路上的政策与实践探索
我国“医药分开”概念的提出与“破除以药补医”紧密相连。政策源自2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，该意见指出：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。
从历年医改工作重点与医药分开相关的阐释来看，新医改以来对“医药分开”的理解可以分为两个时期：
1)2013年之前以公立医疗机构改革与药品销售零差率为突破口；
2)2014年起提出鼓励零售药店发展和连锁经营，探索由社会零售药店担医院门诊药事服务(接近医药分业)。
值得参照的是日本四十年引导性医药分业历程：日本自1974年(日本医改元年)开始推行引导性医药分业，从1974年至1991年以提高医生诊疗费用为抓手，但该举措对药费增长的抑制作用与医药分业的推进作用非常缓慢，1991年日本门诊药房医药分业率(药店购药比例)仅达到12.8%。
自1992年起，厚生劳动省以药品报销支付标准与降差率(1992年在制定药品报销支付标准时基于加权平均医院采购价格考虑15%的医院销售加成率，后来逐年降低加成率，2000年之后该加成率稳定在2%，医院议价低于药品支付标准的收益仍留存医院)为抓手推进医药分业，医药药品销售利润空间的下降逐渐促进处方外流。截至2013年日本门诊药房医药分业率达到70%，而2010年以来药占比亦稳定在21%左右。
公立医疗机构零差率改革与探索由社会零售药店担医院门诊药事服务在制度设计上对于医药分开可谓内外两手相辅相成，但要达到政策目标仍然任重道远，主要障碍包括：
1)目前我国公立医院零差率改革虽已全面铺开，但公立医疗机构的合理补偿机制尚待形成，零差率在实际操作层面更接近于省级招标价格基础上的零差率(议价收益留存医院)，医院依赖药品销售收入取得收支平衡决定了处方外流的激励机制尚未形成。
2)医保基金对于定点药店的药品销售的监控与管理能力是否到位也决定了社会零售药店承担门诊药房的发展速度。
结语
工欲善其事，必先利其器。必要的驻足思考可以让我们未来走得更远。
从长远来看，社会药店与医药电商的发展不仅有利于推动“医药分开”，亦可以打破公立医院在药品销售中的主导地位，进一步引导市场形成药品价格。
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