家庭医生签约制度，能解决"看病难"问题吗？
2016/6/13 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：七彩小荔枝
一、家庭医生将成为分级诊疗的主要实现形式
2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等6部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号，以下简称医改1号文)，明确了家庭医生将成为分级诊疗制度的主要实现形式。具体要求包括：
· 推进进度：2017年家庭医生签约覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上；到2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
· 签约形式：实行团队签约(含家庭医生、社区护士、公共卫生医师等)，鼓励组合式签约(居民或家庭与家庭医生团队签约同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院建立1+1+1服务模式)。
· 基于签约服务建立家庭医生激励机制与绩效考核机制。
· 以信息化为支撑，整合二级以上医院检查检验等资源向基层开放。
· 让家庭医生成为居民健康、卫生资源与医保费用的“守门人”，倡导按人头付费的医保支付方式。
不难看出，上海家庭医生1+1+1签约模式已成为医药卫生体制改革的重要借鉴。长期稳定的家庭医生签约服务机制有望扭转现有医疗资源与患者主要集中在三级医院的医疗服务模式，实现以人为本的健康管理，也带来更有温度的医患关系。
二、上海家庭医生制度推进路径
上海是中国最早步入超老龄化的城市。2015年底，上海60岁及以上老年人口占户籍总人口比例达到30.2%。超老龄化社会对医疗卫生服务体系规划提出了严峻的挑战。
上海家庭医生制度是社区卫生服务综合改革的一部分，其演进经历了以下几个阶段：
· 2011年至2014年试点家庭医生签约服务(每千人0.4 ~ 0.5位家庭医生)：截至2014年底，上海245家社区卫生服务中心均推开了家庭医生制度工作，覆盖全市94%的社区卫生服务站、村卫生室。
参与家庭医生制度的医生达3,816人，签约常住居民为936万人，占服务人口的42%。
· 2015年在家庭医生试点基础上推出社区卫生服务综合改革：以社区卫生服务中心平台建设为中心，以建立基于基本项目的运行新机制为核心(标准化工作量，开展质量考核并结合社区卫生中心全面预算管理建立政府补偿机制、人力管理机制和薪酬分配机制)，
以家庭医生制度为主线理顺政府与市场、医务人员与居民的关系。推行1+1+1(居民与1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医院、1家市级医院签约)签约模式。
三、家庭医生制度推出对其他制度的潜在影响
以社区为依托的家庭医生制度必将对基层药品使用、全科医生培养、医保支付方式改革等产生深远的影响。
1.基层医疗卫生体系管理模式转型
2009年新医改以来，基层医疗机构运行机制的两条主线是基本药物制度与收支两条线管理。家庭医生签约服务标志着对基层的管理思路从以资源为本的管控机制向以人为本的激励机制的转换，有望在上述两个维度对基层产生影响。
· 基层使用基本药物的限制有望全面突破：自2012年版《国家基本药物目录》发布后，各地基层用药都在一定程度上突破了国家目录的限制，具体形式包括增补基本药物品种或是允许基层使用一定比例非基本药物(当地医保报销药品目录内药物，一般要求金额占比不高于30%)。
但上海家庭医生签约服务在全国范围内首例完全突破基层使用基本药物的限制，给予患者全面的药品可及性。此外，我们注意到在分级诊疗的另一个标兵城市厦门，基层使用基本药物的限制在2015年亦全面取消。
· 基于签约服务建立激励机制与绩效考核机制终将形成：医改1号文提出合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的服务评价考核指标体系。这终将促使收支两条线下的平均主义薪酬体系解体。
2. 全科医生转型与培养
家庭医生制度的核心是全科医生提供签约服务。对比上海每千人0.4 ~ 0.5位家庭医生的签约比例，国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015 - 2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)显示2013年我国全科医生数为每万常住人口0.1人，2020年目标数据为每万常住人口0.2人。
全科医生的转型与培养对于家庭医生签约服务的推进将起到至关重要的作用。
对全科医师的培养是一个长期的过程(欧盟2001年推荐的最短培训时间为3年)。短期来看，医改1号文中明确提出积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师、特别是内科、妇科、儿科、中医医师等作为家庭医生在基层提供签约服务。
我们可以预期上述公立医院医师的转型也将带动医师多点执业的推开。
3. 医保支付方式将成为基层主要控费方式
总额预付与按按人头付费的医保支付方式终将成为家庭医生的主要控费方式。医改1号文中提出：
1)探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队；
2)对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊。
外围配套政策亦对家庭医生控费提供了支持，包括：
1)临床路径的推出将为分级诊疗提供更明确的转诊标准与入院标准；
2)2018年前后首批通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物将浮出水面(2012年版《国家基本药物目录》中的289种化学药品)，
基于通用名的医保药品支付标准有望初步成型，这也有助于建立更科学的按人头付费支付标准(药品与诊疗的打包定价)。
4. 医养结合
家庭医生签约服务亦有利于基层医疗卫生服务网络功能的强化，推进医疗、康复、养老服务的一体化，形成综合连续的医养结合服务网络。
上海在2011年开始试点家庭医生签约服务后，于2013年开始试点高龄老人医疗护理计划，以满足超老龄化社会老年人健康养老服务需求。
结语：
随着对分级诊疗的探讨从资源利用角度转向患者管理角度，随着家庭医生与签约民众重建医患信任，“看病难”问题或许能不攻自破？
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