领导，面对当下医药政策，我想对你说……
2016/6/26 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：云希
国家正在全面深化医疗卫生体制改革，作为医药行业的从业人员，在这种深化过程中，内心是迷惘的，不知前路在何处。
好在国家在政策制定前都会进行全方位的调研，公布后也会做出详尽的解读，虽说大势不可逆，但我们至少能知道我们是怎么走到最后一步的。
这不，近期国家的各个单位都在进行医改的调研。调研者有卫计委、人社部、商务部、CFDA、各种政策研究室等一系列相关单位的领导们。
调研对象是医改措施涉及的各个利益方，有患者、医生、医院、药店、经营企业、生产企业、政府官员等。
在这些调研中，药品生产经营企业均有发声，这些声音在调研者面前或许有些刺耳，却也真实反映行业的现状和诉求。
我们在这里汇集这些声音中的共性，你看合理吗？可行吗？有用吗？欢迎大家在评论区吐槽。
“两票制”的政策出发点是规范药品流通秩序，提升行业集中度，打击偷逃税，降低药品价格。其最终目的是降低药价，但此目标很难实现。
“两票制”后，生产企业无法通过委托少数几个一级经销商承担起一个省甚至一个区域的配送覆盖和资金周转，必须增加业务往来企业数量。
业务分散后，人员激增，管理成本骤升；同时新增的单个客户业务量小，合作时间短，应收账款风险增大，财务成本增加。
两项成本的增加对于降低药价的作用消极。尤其对于短缺药品，“两票制”只能让其更短缺甚至消失。对于经营企业，小企业兼并重组对于人员稳定的影响暂且不表。
即使是大企业，设立分子公司，异地建仓成本巨大。仅物流成本一项，就会增加2%左右，再加上仓储、人力、财务等方面的费用增加。对于微利的流通企业来说，是巨大挑战。
社会分工细化和专业是提升生产效率的途径，通过行政手段，将分工细化的商业模式硬性转向粗放，必然带来资源使用效率和生产效率的降低。从而推高商品成本。
当然，药品是一种特殊的商品，“两票制”已写入国务院及各部门的文件，必须实施，以上的话权当吐槽。
那么在“两票制”的实际操作中是否可以考虑现实情况，比如科工贸一体的企业，集团内部生产企业向经营企业开票不算一票；
经营企业开给全资或控股子公司不算一票；允许生产企业在一个省设定一个或两个经销企业，经备案不算一票……
国家7号文和卫计委70号文已发出一年，其中规定的11月集中开标未能实现。不仅如此，各地打着分类采购的旗帜，分批推进集中采购进程，观望情绪严重，企业跟进耗时耗力。药品招标行政化的方式被诟病已久，不如乱刀斩乱麻，取消了之。
现阶段虽有分类采购之说，但在实际操作中，最低价中标仍是主流。在GDP、PPI、CPI高涨的今天，药品成本高企。在一降再降的招标项目中，坚守质量底线的企业要么降低底线，要么逐渐退出这一市场。
集中采购的形式越来越多，省级入围后，还面临各地或者医院的带量采购。名之为带量采购，实之为二次议价，鲜有真正带量者。
实行零差率的后，医院在补偿不到位的情况下，向企业伸手。二次议价降价要求越来越高。生产企业和经营企业压力愈来愈大，承担起本应由各级政府财政承担的责任。
各地参考价采集趋向全国最低价，不考虑地域经济、文化、人口、用药水平、用药规模、回款周期、物流费用等因素的区别，实行价格左右联动，无疑是对企业的不公平。
如果全国都参考一个价格，何不国家层面招标，一次完成，免去各地药采中心和企业操劳奔波之苦。
中标价一降再降，仅仅针对的是国产药品。国外的专利过期药品，其中部分已地产仍享受超国民待遇，其中标价稳稳当当，即使下降，幅度也微乎其微。
甚至在砍价较极端的福建，此类药品降价幅度也不明显，形成了同种药品，外企与国内企业价差达到50倍以上的结果。
在经济利于驱动下，医院和医生都偏向使用外企药品，药占比实难降低，医保资金占用严重。
7号文里明确医院回款周期不超过30天，而实际上，医院3个月回款那就是优质医院了，一年半载回款的是主流，更长时间回款的也不少。什么时候，这一条能实实在在落实了，药价真的能降。
对于药品一致性评价，我们举双手赞成，这对追求质量，谋求长远发展的企业指明了一条体现差别化的通路。在具体实施过程中，有几个合理化建议。
目录遴选方法：先行要求进行一致性评价的药品是基药的289个固体口服制剂，这些药品多为普药，价格低廉，甚至有短缺药品，其中还有无法找到参比制剂的品种。
面对现在疯涨的评价费用(仅BE已炒到500万+)，企业做此类药品的一致性评价动力不足。可否选择医保资金占用较大的品种，企业有动力，也能快速提高患者用药水平。
时限规定：289个品种到2018年底需完成，也就剩一年半的时间。一个品种做完整个评价需要2年时间，这对企业来说是极大的挑战。是否可以适当放宽时限。
有一个疑问：做完一致性评价的产品，大量的资金投入能体现在中标价格上吗？最后是拉低过期专利药品价格，还是提高自身中标价格呢？
距医保目录09版公布执行，已过去7年。在这七年间，企业投入大量人力、物力、财力和时间成本，研发新药，也通过了药物经济学评价，但无法进入医保目录使用报销。
在医保药品占主流的市场，迟迟无法打开销售局面。前期巨大的研发投入收回遥遥无期。这对企业的研发积极性无疑是沉重的打击。同时不利于提高国内患者用药水平。
建议建立医保目录动态调整机制，对于近期研发上市，证明临床疗效，通过药品经济学评价的品种设立进入医保目录的窗口。
中标价格调整后，医保支付价格未及时跟进调整。比如国家谈判的几个药品，在价格上做出巨大让步，是为了实现医保报销，推进销量增长，以价换量。
迄今为止，以上品种仍未进入医保目录，企业的牺牲成为笑谈。又如鱼精蛋白作为短缺药提价5倍，但医保报销仍为原价格。
医院在采购和销售过程中按何种价格执行呢？医保经办机构和此类价格调整的衔接可不可以更加及时一些呢？
医院实行零差率以后，药品价格下降；患者医院门诊统筹报销比例从无到有，逐步提升。患者不管就医还是单纯购药，更多的会选择去各级医疗机构。
这给不堪重负的医院进一步增加了负担，而零售药店业务减少。建议将医保资源向药店倾斜，比如报销比例。推进医药分开，打通处方外流通道。推动合理就医秩序的形成。
以上就是行业内最主流的声音。每一次改革都是利益的重新划分。虽说划分过程中，动了谁的奶酪都会有声音，这些声音有的还很不好听。
但有时候仔细听听，或许能打开另一扇门，做出使结果更完满的决定。
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