福建向全国人民汇报医改成果，有人问药价下降会不会影响质量？
2016/7/12 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
来源：国家卫计委
今天(7月12日)，国家卫计委召开例行新闻发布会，介绍医改试点省份-福建医改的情况，发布会文字实录全文15110字，信息量非常大，为便于阅读，医药云端工作室将其中重要内容经过整理编辑，点苍鹤做简单的点评和解释，以飨读者。发布会文字实录全文可点击文末下放阅读原文获取。
福建在医改工作中探索了以下五件事：
福建作为第一批试点省，在综合医改试点中做出了很多新的探索。
一是省委省政府高度重视，省委书记担任医改领导小组组长，建立“三医联动”领导体制，将涉及医改主要工作的卫生计生、医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管，加强对医改工作统筹协调。 【一把手挂帅主抓，高位推动】
二是强化改革的系统性和联动性，要求市县医疗价格调整、医保支付和财政补偿政策“三合一”。 【三合一是腾龙换鸟的统筹基础】
三是明确改革四项任务：第一以“强基层”为重点，合理配置医疗资源。第二以“公益性”为主要目标，全面推进公立医院改革。第三以“保基本”为原则，统筹推进财政、医保、医药、卫生和价格等配套改革。第四以“多元化”为导向，加快推进社会资本办医。 【强基层是重点，保基本为原则，不难理解福建追求药价全国最低，医保支付标准同理】
四是实行五条差别化政策：第一实行差别化的财政投入政策，向县级公立医院倾斜。第二实行差别化的医保支付政策，引导合理就医流向。第三实行差别化价格政策，遵循越往基层医疗服务价格调整幅度越小、财政投入越大、医院分担越少原则。第四实行差别化人事政策。第五实行差别化绩效考评。 【分级诊疗的要求和强基层保基本的目标使然】
五是福建扎实有序地推进公立医院改革，稳步提升全民基本医保保障水平，建立科学合理的分级诊疗制度，持续深化基层综合改革，社会办医取得新的突破。其中三明市作为国家城市公立医院综合改革试点，在强化组织领导、创新体制机制等方面做了许多有益探索，也取得了许多宝贵经验，党中央、国务院明确要求进一步推广三明改革经验。 【试点中的试点，亮点中选择更亮点】
下一步我们将进一步关注和全力支持福建省医改工作，通过派驻驻省联络员和联系专家，密切跟踪试点进展情况，及时总结新经验，指导和协助福建开展工作。
关于福建在“三医联动”方面，加大“治药”力度 的经验
“三医联动”、治药为先，福建省充分吸收三明经验，从挤压药品虚高水分入手，全面启动公立医院综合改革。
(一)全面实施药品(耗材)“零差率”。
一是政策配套“三合一”。
实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法，按照价格由高到低的平移原则，即省、市、县公立医院实行药品零差率，医疗服务价格分别按90%、85%、82%补偿，财政分别按0%、10%、15%补偿；
实行耗材零差率，医疗服务价格分别按100%、100%、82%补偿，县级公立医院财政按15%补偿。
【医疗服务价格的补偿力度在加大，但总体的财政补偿还是不高，要实现“公益性”的医改目标，从财政补偿角度上看依然存在矛盾】
同时，将调整后的医疗服务项目全部按规定纳入医保(新农合)报销范围，以保证不增加群众负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。
二是两零两降“面过半”。
即药品、耗材实行零差率，检查、化验降低价格，价格平移调整面必须过半，发挥价格调整的整体效应。
三是差别化调整“四拉开”。
即采取差别化的价格政策，拉开省、市、县价格差距；
拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距；
拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距；
拉开不同等级医院价格水平。从价格政策层面引导患者分流就诊。
【承认服务之间的差异，并以价格政策来体现差异性，这是对过去一刀切的改进】
四是突出重点“减负担”。
对需常年治疗、原本就医负担较重的部分特殊患者群体，如尿毒症、长期放疗患者等，合理控制调价比例，实行特殊的医保支付政策。
【看来福建是吸取了重庆的教训(因调整医疗服务价格而引起尿毒症患者的反弹，最终价格调整方案出台8日后终结)】
(二)建立药品集中采购新机制。
出台了《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》，一是目录“瘦身”。
坚持“为用而采、按需而设”原则，由全省各级医院自下而上按需申报药品清单，层层公示“晒清单”，并以各医院申报品种最大重合度为主要依据，结合临床实际需求和专家评审意见，经过严格遴选形成最终采购目录，品种由2654减少到1791种，品规由11995个减少到4917个，而最终入围的为1696个品种和3376个品规。目录的“瘦身”从源头上遏止了“带金销售”、“带金开药”的行为。
【采购目录的实质，是政府相关部门行使以前医院药剂科或药事会采购药品部分职能，目录的瘦身，是从制度上挤出了过多药品形成的用药泡沫，这一做法，大大提高了药品进入医院的难度】
二是分类采购。
结合临床实际，将省级目录分为若干个子目录，按计划、分步骤通过公开招标、价格谈判、集中挂网、定点生产和自主阳光等方式开展分类采购；并严格执行“双信封”评审、合理控制低价药的涨幅、实行重点药品监控，对公开招标目录中，反映价格虚高明显、临床容易滥用的34种中药辅助药品和注射药品实行特定限价谈判，有效挤压药价水分。
【福建对某些高价药实施的价格“定向打击”遭到业界诟病，苛刻的竞价分组合并剂型等措施令很多大品种戟折沉沙。支付能力决定用药水平，强基层保基本的原则在此处发挥了作用】
实现“两降”、“两持平”
“两降”：药占比明显下降、医疗费用增幅下降。2015年全省公立医院药占比为38.02%，较2014年下降3.88个百分点；医疗费用增长率10.85%，较2014年降低4个百分点。
“两持平”：检查、化验和耗材占比基本持平。2015年全省公立医院检查化验收入占比24.35%，较2014年降低0.13个百分点；耗材占比11.97%，降低0.58个百分点。初步达到了财政可持续、医保基金可承受、医院收入不降低、群众就医负担有所减轻的改革预期。
三是集中结算。
统一选择确定药品采购集中结算开户银行，开设结算账户，确保药款及时支付，降低企业生产流通成本。
四是激励约束。
将全省分为10个采购片区，医疗机构按采购片区组成采购联合体，按照“单一货源”的原则，在省级药品集中采购入围品规的基础上，开展量价挂钩的药品带量采购，进一步降低药品价格。同时也调动医疗机构参与药品集中采购的积极性。
五是监督管理。
实现省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制，加强药品履约监管；全面实行信息公开，实现“以公开促公正、以透明保廉洁”；统一公开遴选确定全省公立医疗机构基本药物配送企业10家，提高配送集中度。今年3月，全省新一轮药品集中采购(含各片区带量采购)工作已顺利完成。据初步统计，本次通过集中招标采购的入围药品平均降幅为15%左右。
【福建遴选10家药品配送企业，既有行政之手干预市场之嫌，也有市场在其中发挥作用，此事要一分为二看待。经过几年的配送竞争，10大配送商中排名前3占据了近70%的市场份额，前5的公司几乎囊括了整个市场，这是市场竞争形成的。即便没有圈出10家配送商业，市场的选择多半如此，商业的集约化是大势所趋，行政干预无非加速了结果的形成】
实行科学价格补偿。
挤压药品价格虚高“水分”，为医疗价格调整腾出空间。在省级层面，今年已启动了对儿科、护理、诊查等价格偏低项目的调整，并适度再降检查化验价格，有利于缓解零差率价格平移补偿不到位问题，理顺儿科、护理、内科诊查费等偏低价格。
总结价格改革的实践经验，福建省从三方面建立价格补偿机制，一是改革期间，利用多渠道“控费”产生的空间，“腾笼换鸟”实现医院价格补偿。今年下半年，将以新一轮药品集中采购挤压的药品价格空间，进行医疗诊察费等价格的调整。
二是日常的价格调整，以医保结余为空间，小步快走、有升有降常态化的进行医疗服务价格的调整。
三是定期定价，对新增医疗服务项目进行及时的调整定价。今年将启动摸底和理顺公立医院收费项目工作，指导和规范新增医疗项目价格目录，督促医保及时跟进，切实减轻群众不合理的医疗负担。新增项目定价工作原则上每半年一次。
福建在医保改革上的探索
一是实现医保政策统一。
2015年，福建省已完成了城乡居民基本医保政策一体化和设区市统筹工作，其中近半设区市还整合了经办管理机构，实现了“三保合一”。
如三明市将城镇职工、城镇居民、新农合等“三保”进行整合，成立了市医保管理中心，实行垂直管理，实现市级统筹；同时将药品采购和医疗价格管理职能并入医保管理中心，实行药品招标的“招采合一”，即由医保管理中心负责药品统一采购和结算，发挥医保管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判等方面的主导作用。
借鉴三明经验，今年福建省将全面推行“三保合一”管理体制，实现全省覆盖。
【近期，三明在原来医保基金管理中心的基础上成立了医疗保障管理局，更是强化了对三医联动各要素的整合】
二是实施医保药品支付新标准。
出台了《福建省医保药品支付标准实施办法》，以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准，引导医疗机构控制成本和合理用药。
三是开展医保支付方式改革。
实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革，职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种20多个；新农合77个统筹县(市)全部开展支付方式改革，12个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县，试点工作取得实质性进展。
例如，漳州的龙海市第一医院住院按病种(组)付费已达180种病种，覆盖约70%病例。积极推进疾病诊断相关分组(DRGs)工作，已建立省级管理平台，选择14家医院作为首批应用单位；三明市开展疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革，已实现住院费用全部按病种付费，病种数达609种。
以下是记者提问
南方都市报记者:
我有两个问题。
第一，深化医改2016年工作任务中，提出要福建推广三明经验，请问福建是如何推广的？有些人认为三明经验有三明特点，无法复制，您认为呢？
另外请问三明的于副主任，之前有媒体报道说三明的药价降了，但是老百姓用不到好药了，中标药质量令人堪忧，药价下降会不会导致质量下降？另外听说三明的医务人员有流失到外地的情况，是否属实？
明强:(福建省卫生计生委医管局局长，下同)
首先，三明改革紧紧抓住的是医改过程中最为艰难、也是最为重要的体制机制问题。医改之所以难，关键就难在体制机制的创新上。在改革过程中，既改医院，又改政府，关键是改政府。
整个改革过程，需要有强有力的领导班子和强有力的领导机构，三明在这一点上是做得非常出色的，也就是党委、政府是对整个医改承担着主要责任，敢于探索，敢于担当，敢于创新。同时，还建立了一个非常精干的工作团队。这是三明医改有今天这样成绩的关键所在。
第二，坚持问题导向。整个改革应该围绕什么？就是围绕解决好群众看病难、看病贵以及我们整个医疗卫生服务体系的运行机制方面问题。
所以，整个改革始终把处理好各方利益摆在首位，提出了医疗、医药、医保的联动改革；联动改革不是单方面的、不是单兵突进，是围绕百姓可接受、财政可承担、医保资金可运行、医院发展可持续、医务人员受鼓舞的目标，来解决好政府、百姓、医保、医院和医务人员等各方利益，如果没有这个思路，仅仅是哪一方去解决，都有可能陷入一个困境。我们认为这是三明经验的第二个核心所在。
第三，因地制宜。每个地区都有不同的省情、市情，三明抓住了因地制宜这一点，针对三明自己的实际，设计出它的改革路径、改革方法，从医保入手，集中从药品招标入手，腾出空间，为之后的系列改革创造条件。我们认为这也是三明改革的核心特点。
对于能不能复制的问题，应该说，任何一个经验都不可能照搬照抄，应该是通过它的工作思路，制定切合自己的改革方案，所以我省里的改革方案，是吸收了三明、厦门等本省各地经验，以及全国各地的经验，形成我们省里的改革方案。
2016年，我省是在2015年实行药品、耗材零差率，推进医疗服务价格，医保支付方式和财政补偿机制等改革的基础上，进一步推行了以院长目标年薪制为切入点的管理体制、人事薪酬、绩效考核、目标管理和内部运行机制等改革。并按照改革要求，逐步出台了相关配套文件，改革顶层设计渐成体系。
于修芹:(福建省三明市卫生计生委副主任)
首先感谢您对我们三明医改工作的关心关注。刚才第一个问题，我们明强局长已经回答了一部分，我再做一点补充，就是药品价格问题。药品价格和药品疗效之间存在多少的正比关系，目前还无法确定。
从目前市场来看，药品虚高价格，价格严重背离价值，从这一点来说贵药不一定是好药。三明从2013年10月份开始采取了药品联合限价采购方式，我们总共采购了1859个品规，其中进口药品就有262个品规。而且我们还赋予医院可以根据临床急救用药需求和专科用药需求，实行备案采购，或先采购使用，再进行报备。
关于人员流失问题，不知道这位记者同志有没有到过我们三明，三明是地处福建省中西部，属于山区，区位上没有什么优势。三明市的经济发展水平在福建省九个设区市当中位置靠后，福州是福建省省会城市，厦门是特区城市，人才的流动对我三明市来讲是个常态，改革之前有、改革当中有，将来还会有，人才流动不是医改带来的产物。
从这几年改革统计情况来看，这几年人才流动没有太大的变化，所以大家担心的医改会带来人才大量流失的现象至少到目前没有发生。
杨闽红:(福建省卫生计生委医政处处长 ，下同)
刚才记者朋友讲的，三明药品质量问题，价格低是不是代表质量差？实际上刚才于局长已经说了，不一定。省里食品药品监督管理部门，对我们全省的中标药品都有实行非常严格的质量监督，而且采取的是飞行检查的方式，对我们省中标药品都进行了严格检查。根据他们检查的结果，目前这些药品的质量都是合格的，都是可信赖的。
腾讯记者:
刚才于主任说的那个问题，人才流动是常态，那么我们肯定要有一些措施去调动医务人员的积极性，那么具体这一块哪位领导谈一下？
明强:
关于调动医务人员积极性问题。
应该说医改既要考虑到群众利益，也要考虑到医务人员这支队伍，因为他们是医改的主力军。如果在医改过程中，没有医务人员参与，这种医改肯定是不成功的医改。
调动医务人员的积极性，我们福建省是通过这样四个手段，
第一，宣传。我们这种宣传不是说教，而是告诉医务人员，医改涉及的是每位公民切身利益，医务人员应当责无旁贷成为医改的主动参与者，而不是旁观者。
第二，注重提升全省医疗卫生服务技术水平，通过高水平医院建设、重点专科建设、县级医院能力提升工程和提升基层医疗服务能力，再者，放宽基层医务人员职称评定的条件，为医务人员搭建一个很好的职业发展平台。
第三，通过人事薪酬制度的改革，完善医院内部绩效考核分配制度，向临床一线医务人员、重点岗位来倾斜，同时实行工资总额管理，提高医务人员的待遇。
第四，强调要配足配齐医务人员，省里已经出台，三级医院每张床位必须按照1.7-1.8，二级医院按照1.4、1.6，各级编制部门要按照这个配足配齐医务人员和工作人员，减轻医务人员长期处于超负荷工作的压力。
同时，省里早已建立了五位一体的处理医疗纠纷体系，使得我们医务人员有一个更宽松的执业环境。通过这五个手段，能够较好地激发医务人员的积极性。从这两年的实践看，福建省医务人员参与改革的积极性还是比较高的。
应亚珍:(国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员)
刚才他们两位已经把原因、状况解释得很清楚了，但是我还想补充一句。我们要调动医务人员的积极性，稳定医务人员的人才队伍，这一系列的思路、政策、做法，不仅仅是三明，全国各地都一样，医务人员适度的流动，跟这种现象并不矛盾。
央广网记者:
请问明强局长，请您介绍一下福建省在医保制度改革过程中有什么创新的举措？
明强:
在三医联动当中，医保是牛鼻子，是关键，如果这个改革没有跟上，医药改革、医疗改革都可能是事倍功半的。我们省里应该说已经认识到了这一点，同时做了有益的探索。
首先，刚才主任介绍过的，四级统筹，城乡和新农合两保合一，这个我们在去年底就已经完成了，也就是说，我们福建省现在的城乡居民医保实现了五统一，即统一的参保登记、统一的缴费标准、统一的报销政策、统一的报销待遇、统一的结算办法。
第二，我们在如何整合医保经办机构方面也做了一些尝试，例如三明成立了医保管理中心，同时把医保管理中心的职能从经办机构扩展到药品集中采购、药品监管以及医疗服务监管等。省里也准备借鉴三明的经验，在政策统一、设区市统筹的基础上，推进我们经办机构的整合。
第三，在经办机构没有整合之前，我们已实行了政策制定和经办分开，即医保政策由医改办制定，医保经办机构仍然分设在人社和卫生计生部门。
第四，在改革过程中，我们注重医保支付方式改革。省政府出台了深化基本医疗保险制度改革的意见，这个意见从八个方面对整个医保制度的改革做了全面的顶层设计，应该说核心就是三条：
一是建立结余留用、超支分担的医保支付激励机制。
二是建立公开透明的谈判协调机制，提高医保资金的使用透明度和效率。
三是规范医保资金的结算，加快医保资金的按月结算、按月支付，减轻公立医院资金运行压力。我们还希望通过医保这支手，能够有效地支持我们的药品集中采购，通过支付方来监督采购，有效降低药价。
第五，通过医保加强对医院服务行为的监管。除了卫生计生部门加强行业监管以外，用经济这只手来规范公立医院的医疗服务行为。
当然，医保制度的改革，作为一省一市要想突破是有一定困难的，所以我们也希望，如果国家层面能够尽快在医保改革方面做出更加明确的决定，将会进一步加快我们医保改革的进程。
21世纪经济报道记者:
提两个价格改革方面的问题。
首先提给姚司长，前一段时间我们知道发改委等部门印发了医疗服务价格改革的指导意见，这个意见里面在主要目标中提到要充分发挥医保的作用，实现在价格改革方面的作用。我们看到三明已经有了一些比较好的经验，请教姚司长，接下来我们在这方面到底有哪些具体的措施，会不会借鉴三明的经验？
杨处长，我们知道医疗服务价格改革是非常需要精细化的技术工作，福建现在的方案是三级医院逐层的差别化补偿方式、调整方式，我们还看到医生其实是按照他们的职称来做差别化的医疗服务价格的调整。可能在精细化上面还不是那么的充分，我们现在的服务价格改革推进到现在，到底成果怎么样，有没有进一步加大公立医院在运营上的压力？推进过程中我们又遇到什么样的问题？
姚建红:(国家卫生计生委体改司副司长)
医疗服务价格调整和改革工作是深化医改工作中重要工作，也是促进和实现医保、医疗、医药“三医联动”的一个重要环节。
刚才你讲的三明经验怎么样得到更好的体现和应用，今年4月份，国务院印发了26号文，安排了今年的医改工作任务，把三明市医改的重要经验体现为九个字，腾空间、调结构、保衔接，这九个字也是从三明和其他一些好的典型经验中提炼出来的。
腾空间，通过价格调整，挤压不合理水分，要把它挤掉，把这个空间调整出来。
第二是调结构，要优化结构，有升有降，比如有些是要提高的，并不是所有的价格都要调低，从发改委、卫生计生委、人力资源社会保障部和财政部前段时间印发的文件当中，有五项价格是要提高的，诊疗、手术、康复、护理和中医，这体现了医务人员的技术劳务、价值特点。
有些要降，比如说大型医用设备的检查、治疗和检验的价格是要降低的，应该说是有升有降，逐步到位。调出的空间用于提升医务人员的薪酬。
再一个是保衔接，价格的调整不是单一的价格问题，要和我们的医保支付、医疗控费、分级诊疗、公立医院改革等各方面相互衔接。
这次发改委等四个部门印发的文件，把医疗服务价格调整的目标、原则和基本方向都说得比较清楚。比如说它专门提出来，医疗服务价格要分类管理，可以分为三个情况：
第一是公立医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价。
第二是公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。
三是非公立医疗机构提供的医疗服务落实市场调节价政策。
接下来我们将落实发展改革委和有关部门发的文件，把医疗服务价格调整到位，促进医改工作的顺利推进。
杨闽红:
福建省在价格补偿上遵循三个原则，在改革期间，利用空间来调结构，最开始是用药品零差率腾出来的空间，进行了价格的平移，目前我们正在做的就是通过药品采购，降价出来的空间对医疗服务价格作进一步的理顺。
第二是正常的价格调整。通过医保的结余空间，小步快走，有升有降的，进行常态化的调整。
第三是定期定价。对一些新增服务项目及时进行合理的定价，及时进行评估，原则上半年一次。
主持人:
时间关系，下面提最后一个问题。然后请应亚珍研究员对福建医改进行评价，因为她是福建省特聘医改顾问，全程参加了福建的医改。
人民网记者:
因为医改中很多地方都需要财政投入，我想了解一下福建医改在财政投入方面的情况，特别是在三明，合理使用财政资金方面有哪些经验？
于修芹:
这几年财政对于医疗的投入，除了中央和省上的项目补助以外，地方的本级财政承担也就是2%-3%之间，加上省一级跟中央的专项补助，大概在5.1%左右，三明是这个情况。
医改是民生工程，政府应该承担投入责任。按照我们现在的要求，政府对公立医疗机构的硬件建设全额承担投入责任，如基础设施建设、大型设备购置等。就三明这个山区的城市来讲，财政也能承担的起。
主持人:
最后请应研究员对福建省医改工作进行一个评价。
应亚珍:
刚才听了朱主任的介绍，也有各位的精彩回答，从我几年来跟踪福建医改以及三明医改的体会来说，我觉得福建医改走到现在，可以用这样几句话来概括。
一是高位推动，改革动作非常迅速。二是动真格，体制机制的改革颇有深度。三是求实效，各项改革政策措施取得显著绩效。
福建全省的公立医院改革以三明为典型，闯出了一条颇具典型意义的也有推广价值的同时是令人信服的改革经验，改革的整体性、系统性、协调性是得到各方高度认可的。
福建全省改革的主要成效很多，我简单点几句，从改革工作组织推动来讲，福建省的高位推动，创新的这一整套组织管理体制是最为引人注目的，也是确保我们公立医院改革乃至综合改革能够按预期目标完成任务的重要保障。这一点，全国各省正在逐步借鉴推广，主要领导负总责，分管领导具体负责这样一个组织推动模式。
体现在“三医联动”上，这些成效是非常显著的，包括医药流通领域，不光是药品，还有卫生材料，这块流通领域价格虚高的问题，在福建省已经被盯牢，动了实质性的手段，挤压流通领域的水分，由此它的成绩就体现在全省医药费用的增速得到了明显下降。
医药费用增速明显下降的背后，其实也是带来了我们医务人员服务行为的更加规范。整个公立医院的补偿机制得到健全。
从医保来说，福建省医保体制改革也是颇为引人注目的，也是值得期待的，至今为止，以三明为典型，医保体制改革上取得了非常实质性的效果，把医保管理部门的一些职责跟从“三医联动”的要求出发做了很好的融合。
同时，医院从院长到职工的绩效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。
通过前段时间公立医院综合改革效果的评价，我们对公立医院改革总体形势做了一个判断，处在“快速覆盖、持续深化、攻坚克难”这样一个阶段。
福建同样面临这样的形势，各地市之间改革进展、效果还是有差异的，所以下一步改革难点以及主要障碍可能都会进一步浮出水面，改革面临新的挑战。作为福建医改顾问，我期望福建的改革能够持之以恒，齐心协力，不断深化，为全国公立医院改革再创新的经验，也为全国的老百姓的健康保护做出贡献。谢谢大家。
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