可怕的预言：公立医院将陷入大面积亏损
2016/7/29 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
来源：中国社会科学院 / 朱恒鹏 、环球医学
一、为什么我们对医疗行业越来越不满？
改革开放以后，随着我们的经济飞速发展，人们吃饱穿暖后，开始有了新的需求。我们会发现80、90后和70、60后、50后的观念有很大的差异，当然80后是开始变化的一代人，90后的变化更加明显。
比如说，90后这一代人普遍没有挨饿的恐惧，而此前的中国人，最根深蒂固的想法就是不要挨饿；50、60、70后们对“铁饭碗”极度看重，而90后却有更多个性化的追求。
近些年，人们对医疗行业的不满意，其实也是不同观念之间的碰撞。现在，医疗行业的主导人群还是80前的几代人，50、60、70后作为院长、医生，开始和病人的观念发生冲突，尤其在某些医疗服务上，80后、90后已经开始成为主要的需求群体。
比如说妇产，70前的这一代人，对于生孩子的要求，就是母子平安，当时的村医、卫生院医生，用简单的消毒技术就大大降低了孕产妇死亡率，产妇和家属都感恩戴德；但对90后来说，母子平安只是最基本的要求，他们还要求隐私，要求无痛，要求择期——这些是老一辈的医生很难理解的。
这种观念冲突导致的供需矛盾，不仅可以解释今天医疗市场上的很多问题，在社会治理方面也有所体现。我们好多政府领导，还是典型的70、60前的思维。他们希望用长者无微不至的关怀，规划出非常好的服务体系，既能提供满意的服务也不浪费社会资源，既让你少花钱也不让你跑得太远。事实上，这种规划思想和现在年轻人的需求格格不入，90后很清楚，服务靠安排是安排不好的。
二、“互联网+”与社会治理转型
除了观念的变迁，互联网的兴起也对传统社会治理模式冲击很大。有人认为互联化会带来巨大变革，也有人认为互联网不过是技术的进步，只是提高了效率。在我看来，互联网的作用要分两面看——对美国、欧洲(尤其是英国)，仅仅是效率的提高，但对中国来说，互联网的影响是颠覆性的。
为什么？这里不能讲太细，只是简单点一下。无论是1949年以前的三千年，还是1949年以后、“互联网+”出现之前的六十年，中国社会一直是以层级制和等级制为特征的：政府高高在上，每个人都隶属于某个单位，或者每个人都隶属于一个社区，比如村庄或者家族。
直到今天，中国主要的社会构建模式，仍然是“政府——单位——个人”这种形式。就拿医生来说，政府还是通过管医院来管医生：卫生部关于执业医师管理的条例就规定，医生只有依附于单位才能行医。
而互联网的兴起，为发展平等的社会网络提供了可能。这里提一下微信，它对中国的意义绝对是革命性的，彻底颠覆了人们获取信息的方式。过去，政府公开信息要通过《人民日报》、中央人民广播电视台；如果是内部消息，政府先传达给单位，单位再传达给个人。
但是今天，还有几个人看《人民日报》？还有几个人看《新闻联播》？就算是体制内的同志，内部传递消息或者讨论的时候，也往往会通过微信群或者朋友圈。和中央电视台、甚至微博“大V”高高在上的姿态不同，朋友圈里的你我是平等互动的，这是一种新型的社会网络。
在成熟的市场经济国家，就算没有互联网，也会自然发展出这种网络；不过，我们国家的市场经济还不完善，这一进程原本非常缓慢，而微信等互联化平台出现以后，速度则大大加快，观念和社会治理模式所受到的冲击是非常大的。
我们的政府应该已经意识到这一点，但是对此还没有充分准备。这一点也不奇怪，因为我们从来没有经历过个体自由独立、探索社会团体自治的阶段。
但现在，风向开始转了。一方面，如前所述，随着经济发展，消费结构转型，我们对质量要求的变化超过了医疗服务的转型速度，导致医患矛盾频发。另一方面，从经济上来看，我国经济收入增速猛烈下滑，的确有进入中等收入陷阱的风险，公立医院的“黄金时代”一去不复返。《人民日报》也承认，这次经济增速下滑不是短期的，是长期的。
这个过程中，政府要求各地医疗费用增幅不能再超过10%；新医改也以控制费用、降低药价为目标，医院收入的增速也开始快速下降。三明医改费了九牛二虎之力降低医疗费用，其实福建的其他地区，以及其他省份大部分地区，13年以后医疗费用增速都在下降，而且下降的趋势也差不多。
我个人对医疗行业未来一段时间的发展方向有几个判断：
一，治疗疑难杂症的医院需要高端人力资本支持，会出现市场集中，用行政手段无法规划出这样的医院。原因很简单，硬件设施短期内就能解决，建一个三甲医院最快两年就能完成，但是和三甲医院匹配的医生，可能十年都培养不出来。比如一个优秀的、能从事高难度手术的脑外科大夫，培养周期很长，且需要医生本身有天赋。此外，医学是经验科学，疑难杂症的出现概率极低，只有人口集中的大城市，医生才能积累经验、提高治疗水平，才能留住专家坐诊。
二，一些标准化、技术含量不高的普通医疗服务可以分散化处理。比如原来上海的地段医院能很好地完成该地段居民的基本医疗需求，包括生产，但地段医院改为社区卫生服务中心后却不允许接生了。其实现在发达国家好多妇产科大夫开诊所，一个妇产科大夫带一个护士接生几百上千个孩子，怎么我们就规定社区中心不能接生了呢？
三，从我的调研经验来看，新建的独立大型医院，不管是公立还是民营，基本都没有发展机会。近五年新建的大型医院，我没见到一个发展起来的，基本都走向了破产，要么赖银行帐，要么找政府要，靠自身力量几乎不可能。
四，未来公立医院会陷入大面积的亏损，对民营医院的打压很可能会加剧。我们公立医院规模巨大，药品、医疗器械和耗材以及人工成本的增速非常高，现在医院收入增速大幅下降，成本增速却减不下来。2017年以后我们会看到医院的收入急剧下滑，因为医保已经开始透支；收入增速下滑，但成本增速不下滑，医院就会陷入大面积的亏损。
但对于公立医院，即使过剩，政府还是得花钱维持它的运转；而民营医院要么降低成本，要么关门歇业，指望国家财政支持是不现实的，甚至政府还可能打压民营医院，因为它和公立医院抢饭吃。这个在我看来恐怕是往回走，不是出路。
四、分级诊疗如何可能？
最后再来谈谈我们医改的核心目标——实现分级诊疗。说实话，分级诊疗提了这么多年，政府想了各种各样的手段，效果都很微弱，那么未来，分级诊疗怎么实现？我们可能还得先理清一些基本的问题。
我们现在把医院分成一、二、三级，其实医疗机构之间不应该是高级和低级的关系，分级诊疗也不应该是给医院分级别，而是形成一个分工协作体系。医疗服务的谱系非常丰富，除了真刀实枪地治疗病人，有些病其实不需要治疗就可以自愈，而有些病依然是绝症，除了治疗，可以提供的服务还包括安慰和护理，让患者有尊严。面对这些丰富多元的需求，政府很难通过规划予以满足。
我希望，大家可以接受一个理念，医疗服务，尤其是新的医疗服务形态，是规划不出来的。举个例子，新医改一直将“强基层”作为重要目标，但我家附近的卫生站开了四次关了四次，道理很简单，早上我上班离开了社区，大夫上班了，下午我下班回到社区，大夫也下班了。
领导的想法是，每个社区都要有医疗服务站，方便大家就医，可事实上有和没有有什么区别呢？所有的这些规定其实在经济学上都个名词，叫“致命的自负”。
政府真的不需要管那么多事，更不要代替市场做选择。我一直认为，严格要求医生的资质、控制医生的数量底线以后，不妨放开医生，让医生去探索，也放开资本，让资本去探索。
政府往往担心资本有逐利性，但其实逐利性人人皆有，并不可怕。投资者想赚钱，大学教授想要优渥的环境，医生要求工资达到社会平均工资的三到五倍，也是在逐利——医生可以逐利，为什么资本就不可以逐利呢？
更何况，君子爱财取之有道，并不是想赚钱，就会坑蒙拐骗。举例而言，同仁堂也是营利性的医药机构，之所以数百年不衰，恰恰是明白赚钱和行医之间有一个平衡。
最后把我经常爱说的这句话献给大家。学会抬头看路比扎扎实实干更重要，不是把手上的事情做好就可以了，而是要抬头看看什么事情最值得去做。对于中国医疗市场，我个人的看法是，新型服务模式的创新还是有前景的。
【延伸阅读】
医改让所有人都不满意!
日前，国家卫计委科技发展研究中心副主任代涛公开表示，“很多改革总会有一部分人满意，唯有医改做到让所有人不满意，医生不满意、患者不满意、政府也不满意。”代涛表示，医改只是解决看病难看病贵的问题，是下游放水；另外还应上游筑坝，从顶层设计角度制定“健康中国”战略，提升全民身体健康。
据介绍，代涛是“健康中国2020计划”的执笔者。重组前的卫生部早在2012年就提出了“健康中国”的概念，研究从大健康大卫生的角度深化医改。而后2015年两会的政府工作报告正式提出来打造“健康中国”，从理论研究上升到了政府决策，并将“健康中国2020”上升为“健康中国2030”。
代涛透露，作为一项国家战略，“健康中国2030”有十个方面的重要内容，包括将健康教育纳入国民教育体系，建立体系完整、分工明确的全生命周期健康医疗体系，健全全民医疗保障体系，建立药品供应保障体系，城乡环境卫生的综合整治，推动健康医学的科技创新等方面。“积极发展健康服务业，鼓励社会资本参与，形成多元化的办医格局。”
代涛透露，“健康中国2030”也重点提及引导社会资本进入，满足群众日益增长的健康需求。
据代涛介绍，“健康中国”2030的规划编制，目标是促进全民健康的制度体系更加完善，将健康融入所有的政策，让健康领域的整体协调发展，人人享有高质量的健康服务和高水平的健康保障。
代涛提出，实现“健康中国”要深化医改，坚持以维护增进人民健康为中心，而不是以促进医疗机构的发展为中心，医疗架构的发展应该要保障人民的健康。医改要健全全民医疗保障体系，现在有基本医疗保险、大病医疗保险，还有医疗救助、医疗慈善构建成一个完整的医疗保险的覆盖面，还需要一个大的发展趋势就是商业健康保险，丰富的健康保险产品。建立商业保险公司与医疗体检等机构机制，建立发展的新型组织机构，逐步开展税收优惠商业健康保险，这是全面医疗保障体系。
代涛提出说。医改已犯下“颠覆性错误”去年初，国务院发展研究中心副研究员江宇撰文《医改不可犯“颠覆性错误”》，说医改存在“颠覆性错误”的危险，主要表现在医疗卫生市场化、商业化、私有化趋势取代了公益性、公平性和人人享有基本医疗卫生服务的方向。
果真如此吗？6年来我们的医改有过市场化吗？
一、医改6年的结果
1、老百姓个人支出不降反升，看病更贵了2014年11月中国社科院发布《医改蓝皮书》统计数据显示：我国个人卫生支出占卫生总费用的比重虽然由2008年的40.4%下降到2012年底的34.4%，但个人支出上涨了64.31%，老百姓看病更贵了。
2、公立医院药价虚高十倍、十几倍甚而几十倍,医生拿药品回扣泛滥成灾医改6年来，央视报道药价虚高、医生拿药品回扣的事例不胜枚举。福建漳州医腐案所有公立医院、95%的医生拿药品回扣，回扣退款高达2049万元;2014年新京报曝出浙江金华3家医院127名医生拿药品回扣，金华卫生局纪委工作人员也坦陈公立医院医生拿药品回扣很普遍。
3、回扣刺激医生药物滥用谋财害命医改6年来，回扣刺激医生滥用药极其严重谋财害命。我国大输液年人均达8瓶，是世界人均的3倍。我国抗生素人均年消费量约138克，是欧美国家的10倍。据中国红十字会非正常死亡统计显示，我国每年医疗损害事件(很大部分是不安全用药)造成约40万人非正常死亡，是交通事故致死人数的4倍。每年约有20万人死于抗生素滥用。
4、医患冲突更加尖锐突出医改6年来，医患纠纷高达9万多起，每年有10000多名医务人员被殴打，病人砍杀医务人员的恶性事件层出不穷，世界罕见。
5、政府主导药品集中招标采购导致权力寻租普遍，**盛行医改6年来，湖南、重庆、广东、湖北等省市药品集中招标采购窝案频发，**盛行。2015年2月8日媒体报道安徽16家公立医院院长收受药品器械贿赂而落马，出现“塌方式”**，涉及的部门多、人员多，上至局长、院长，下至药械科长、财务科长、采购员、医务人员，往往查处一案牵出数案，查获一人牵出数人甚至数十人，形成窝案串案。
6、基层医疗机构门可罗雀，大医院门庭若市全国政协教科文卫委员赴六省市的医改调研发现，医改6年来，城市大医院门庭若市，门诊量超万人的医院数目大大增加，医疗服务质量和工作效率在政府强力监管下并未能提高。基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，但工作效率和服务质量反而下降，不少基层医疗机构“门可罗雀”，十分冷清。
7、基本实现全民医保，但保障水平低，医保基金入不敷出濒临崩溃医改6年，我国医疗保险覆盖超过95%的人群，这是唯一的成绩，但是保障水平很低，且医保基金入不敷出濒临崩溃。
《中国医疗卫生事业发展报告2014》数据显示，截止2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入的年平均增幅为33.20%，而支出的年平均增幅为34.39%，预计2017年就将出现当期收不抵支的现象。预计在2017年新农合的累计结余将为负数，至2020年支出将比当年筹资超支15.38%。
请问，上述恶果难道是市场化导致的吗?这些恶果不正是行政干预医改导致的吗?6年行政干预的医改不仅已经犯下了“颠覆性错误”，更是制造了一场人类的灾难。
二、驳“医疗卫生市场化、商业化、私有化趋势取代了公益性、公平性和人人享有基本医疗卫生服务的方向”
医疗卫生市场何时有过市场化?医改6年来，财政加大对公立医院的直接投入，2013年财政直接投入公立医院1297亿元，相比2008年翻了一倍，年均增幅超过20%。公立医院在药品、器械、设备的采购、价格以及医疗服务价格、医疗机构设置规划、审批等都受到严格管制。
医生是单位人，而非社会人，医生工资按照公务员的标准。县级公立医院实行药品零差率改革，中央财政按照每个县300万元的标准进行补助，1011个试点县补助合计30.33亿元。基层医疗机构全面行政化，吃大锅饭。
自2009年-2013年，基层医疗机构基本建设投资、重大设备购置、改造维修等财政投入高达1300多亿，化解基层医疗机构的债务还投入数百亿元，每年用于增加基层医疗机构医生的绩效工资补助数十亿。
截止2013年公立医院13396家，占医院总数的54%，公立医院床位数386.5万张，占到医院总床位数的84.4%，就诊人次24.6亿次，占医院总数的89.85%，公立医院的医生占到医生总人数的90%以上。
从世界各国的经验以及我国改革开放以来市场化领域取得的成绩证明，凡是市场化、以盈利为目的的领域都物美价廉，既不难也不贵，而我国医疗卫生领域，坚持行政干预，强调公立医院公益性，不以盈利为目的，结果是老百姓看病既难又贵。
三、驳混淆是非的若干说法
混淆是非说法一：
将卫生总费用上升，老百姓费用负担不降反升、医患矛盾更加尖锐等严重问题归咎于市场化说“2007年到2013年，全国卫生总费用从1.12万亿上升到3.2万亿，6年上升3倍。
药品制造业产值从5800亿元上升到1.83万亿，利润从556亿元上升到1787亿元，药品流通产值从4026亿元上升到1.12万亿元，都翻了三倍。职工、居民和新农合实际报销比例只有53.8%、44.9%、38%，远低于有效分担风险的水平。医患矛盾更加尖锐突出等严重问题。
将这些问题归咎于市场化，简直是歪曲事实，颠倒黑白。因为6年医改从来都没有过市场化，说这些严重问题正是行政干预医改进行的。如此故意混淆是非，无非是想将管制的结果变成管制理由，成为进一步加强行政干预医改的借口。
混淆是非说法二：
说最大的教训是美国，说美国医疗待遇严重不公平说美国卫生费用占GDP18.5%、4000万人没有医保。然而实际情况是美国4000万没有公费或私人医疗保险的低收入人群，可以选择购买一份大病保险，保费比较便宜，每月仅需数十美元，发生住院或者重大医疗情况时保险公司会给予报销。
对于看病后确实无力支付医疗费用的人群，美国政府是全额买单的;美国绝大部分医疗费用花在对患者的临终关怀;美国任何地方发生灾难，医疗急救15分钟之内赶到。这些才是美国卫生费用占GDP18.5%的原因。
无视美国市场化医疗体系让美国医疗技术水平、医疗设备技术、药品研发创新和生产技术世界一流的事实;无视美国医疗服务的范围、内容、质量与我国天壤之别，统计口径也不一样的事实。如此以偏概全，误导领导和民众。
混淆是非说法三：
说我国台湾大力发展民营医院教训不小而事实是，我国台湾医疗服务体系是全世界性价比最好的。2012年英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标，将台湾列为世界第2名，仅次于瑞典。
截止2012年底我国台湾总计有502家医院，其中公立医院82家，仅占16%，民营医院420家，占到84%。可是全球前200大医院中，台湾就占了14家，仅次于美国及德国，排名全球第3，亚洲第1。有这么好的“教训”我们大陆何不拿来效仿呢?
混淆是非说法四：
说我国历史上两次教训，政府主导的程度越低、商业化、市场化成分越高，成本就越高，公平性和质量就越低认为市场化了，医疗资源就向私立医院集中，患者看病更难，让公立医院人潮拥挤，社会矛盾更加尖锐。
然而事实上行政干预医改强化了公立医院垄断，制造不公平竞争限制了民营医院的发展，基层医疗机构全面行政化把病人赶向大医院，才导致当今公立医院人潮拥挤，社会矛盾更加尖锐。
邓国营等的实证研究表明，我国民营医疗机构就诊的患者医疗费用显著低于公立医疗机构，而且以患者满意度与就诊等待时间来测度的医疗机构服务水平和质量显著高于公立医疗机构(邓国营等：《医疗机构性质、医疗费用与服务质量》，载《经济评论》，2013(1)：P.120-129。)说“医疗费用暴涨、医保亏空，财政危机、金融危机，医患矛盾更加尖锐，党政干部和利益进行利益交换输送，引起**，损害***的威信和形象”，这些不正是行政干预的医改导致的吗?因为时至今日，我国医疗卫生根本就没有过市场化。
混淆是非说法五：
一些部门和地方政府，在发展商业保险和社会办医上，过度照顾资本利益，站错立场鼓励社会办医、发展商业保险，符合十八大三中全会“使市场在资源配置中起决定性作用”、国务院下发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(国办发【2010】58号)以及2014年国务院办公厅下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发【2014】50号)的文件精神。
而且2014年8月27日李克强总理召开国务院常务会议，特别强调“深化医改，要政府和市场“两手并用”，加快发展商业健康保险，与基本医保形成合力，提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求。”无论是国务院文件还是李克强总理的讲话，都是支持加快发展商业健康保险，并不是基本医保走向商业化。
李克强总理说：“保险业是发展现代服务业的重点之一，具有很强的带动就业、促进经济结构优化升级的作用”、“一些地区用部分财政投入购买商业保险，产生了数倍、甚至数十倍的效益，这样大病保险才有了支撑。”
混淆是非说法六：
说医药利益集团固化是有关部门放任利益集团做大说医药利益集团固化是有关部门放任利益做大，这一点还真说对了，不过，出现这一结果不是市场化导致，恰恰是政府主导省级药品集中招标采购导致的，正是这一招标模式让“高定价、大回扣”的药品生产经营企业虚高定价大发其财，而招标的相关部门、医院管理者、医生等等都享受着巨大的**利益，行政干预药品招标让他们形成了一个稳固的利益集团，牢不可破。
混淆是非说法七：
说卫生领域的国家治理能力还不强说卫生领域的国家治理能力还不强，这个可真是冤枉了卫生主管部门。事实是卫生主管部门执行力、管控能力极强。在当今举国体制下，卫生主管部门和地方政府将社会主义优越性发挥得淋漓尽致，将行政干预医改模式执行得极其到位，决不允许有半点市场化的苗头，却无视6年来行政干预医改犯下的“颠覆性错误”，无视6年来行政干预医改给我国患者带来前所未有的灾难。
四、医改如何走上正确道路
由此可见，医改犯下“颠覆性错误”，一是有关部门迷信计划经济体制，迷恋权力，有权就任性;二是本位主义，从部门利益出发，而不是从群众利益出发。医改要想回到正确道路，就必须做好以下工作：
1、严格遵循中共中央十八大三中全会明确提出“使市场在资源配置中起决定性作用”、“凡是能由市场形成的价格都交给市场，政府不进行不当干预”精神。只有斩断行政干预之手，才能限制利益集团的权力，才能排除利益集团的阻力，让有权者也不能任性;只有捆住“有形之手”，才能释放“无形之手”，充分发挥市场机制的作用。
2、按照依法治国的要求，废除违反十八精神的部门规章、政策文件。
3、加大反腐力度，严查药品、耗材、设备招标及采购中的**行为，严查拿了国家巨额医改课题、咨询费，维护部门利益，为利益集团代言的专家、学者。
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