一时进不了医保目录咋办？先进大病医保报销呀！
2016/8/25 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：云希
药企机会：不是医保品种，可以走大病保险途经获得市场推力
今日(8月25日)，国务院医改办发出《关于做好2016年城乡居民大病保险工作的通知》，部署2016年大病医保工作。要求各省加强领导，提高筹资水平，向困难群体倾斜，加强大病保险经办机构和医疗机构医疗行为的监管，建立“一站式”结算机制。
药企机会：
大病保险的大病概念不是病种，而是医疗费用。只要是较高的医疗费用，不论病种，都在大病保险保障范畴内。这与新农合的重大疾病保障有所不同，覆盖面更为广泛。
在大病保险制度建立后，发现重大疾病尤其是肿瘤患者费用较高，用药需求也高，部分药品必须使用却不在医保报销目录。各地探索将此类药品纳入大病保险支付范围内。
如浙江省人力社保厅对该省大病保险特殊用药进行谈判，15个高值药品纳入大病保险报销。江西将伊马替尼胶囊、培美曲塞、重组人血管内抑制素等5种特殊药品纳入大病医保基金支付范围。本次国家谈判的三品种就有9省将其纳入大病报销。
随着国家政策的推进和各地的分部落实，大病保险的保障水平会不断提升，在重大疾病治疗中疗效确切的非医保高值产品迎来利好。
大病保险自2012年起实施，已经走过四个年头。国务院办公厅连续发文，推进大病保险走到今天。
试点建立：
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》——2012年8月
国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会6部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，城镇居民医保和新农合参保人患病出现较高医疗费用后，在的基本医保报销外，个人自付部分至少50%的报销比例。大病保险是对以上两类参保人群的“二次报销”。
筹资标准：各地结合自身情况，确定大病保险的筹资标准。
资金来源：从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金
统筹层次和范围：市(地)级统筹或探索全省(区、市)统一政策
保障对象：城镇居民医保、新农合的参保(合)人
保障范围：对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障
保障水平：合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，实际支付比例不低于50%
承办方式：政府主导、商业保险机构承办
《意见》印发后，全国大部分省制定了城乡居民大病保险试点实施方案，确定了省内试点城市。试点工作取得初步成效。
完善推进：《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》——2014年2月
全面铺开：试点省份总结经验扩大实施范围，尚未开展试点的省份，在2014年6月底前启
细化规定：各地加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。
加强考核：建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。
2014年大病保险在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10-15个百分点。
全面实施：《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》——2015年8月
完善筹资机制：学测算筹资标准；从本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，也可利用结余筹集资金；提高统筹层次。
提高保障水平：全面覆盖城乡居民；在50%的基础上逐步提高支付比例；
加强制度衔接：鼓励探索建立覆盖职工、城乡居民的统一大病保险制度；新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
规范承办服务：商业机构承办，投标合同管理，盈亏动态调整，提高经办服务水平。
强化监管：经办机构监管和医疗行为监管。
经过几年的积累，大病保险制度已在全国范围内全面建立，后续将提高统筹层次和保障水平，向两保甚至三保统一的方向发展。
附：关于做好2016年城乡居民大病保险工作的通知
国医改办发〔2016〕2号
各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改办，发展改革委，民政厅(局)，财政(务)厅(局)，人力资源社会保障厅(局)，卫生计生委(卫生局)，各保监局，各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团扶贫办：
为深入贯彻落实国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，实现2016年政府工作报告提出的工作要求，现就做好2016年城乡居民大病保险工作有关事项通知如下。
一、进一步强化组织领导
各省(区、市)和新疆生产建设兵团相关部门要加强全面实施大病保险工作的统筹协调，形成工作合力。制定落实相关配套措施，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保大病保险实现全覆盖。
二、提高大病保险筹资水平
政府加大投入力度，今年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。各地要科学测算筹资标准，稳定大病保险资金来源，让更多大病患者减轻负担。
三、充分发挥大病保险托底保障作用
鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，对包括建档立卡贫困人口、特困人员和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，进一步扩大受益面，提高受益水平，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
四、进一步加强监督管理
加强大病保险运行监管，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平。加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。
完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监测，强化动态管理，大病保险承办机构要按要求向委托方相关机构报送大病保险运行情况，切实保障参保人员信息安全，按照规定做好信息公开，主动接受社会监督。
加强对医疗机构医疗服务行为的监管，控制医疗费用不合理增长。
五、建立健全各项保障制度的联动机制
推动基本医保经办机构、大病保险承办机构、医疗救助经办机构、医疗机构间必要的信息共享，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的“无缝”对接，建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。
六、强化督促落实
各地要健全以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价机制，加强对承办机构监督检查和考核评估。国家有关部门要加强行业指导和工作进展监测，推动大病保险各项政策落地生根。
七、加大宣传力度
通过电视、互联网、报刊等多种途径，提升群众对政策的知晓率，建立医疗机构对大病患者告知制度，确保大病患者享受政策保障，及时得到治疗与救助。加大对各地经验亮点和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期，努力营造全面实施大病保险的良好氛围。
国务院医改办 国家发展改革委
民政部 财政部
人力资源社会保障部 国家卫生计生委
保监会 国务院扶贫办
2016年7月26日
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