医院没动力的处方外流都是耍流氓
2016/9/4 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：点苍鹤
处方外流，医药分开，药企当然期盼，政策强推→分级诊疗嵌入→地方试点→技术支持→社会药店承接……但假如当事方--医院，没有动力的话，一切都是空谈!
处方外流的社会背景
近来，业界对处方外流和院外销售非常关注，主要基于以下几个原因：
第一、随着近两年药品招标政策及各种方式的二次议价对药品价格的砍杀，使得药品价格空间越来越小，降价趋势锐不可挡，并将持续，导致很多药品在医院落标甚至弃标，逼迫药品生产企业想方设法拓展其他营销渠道，保住其原有价格体系。
第二，两票制的推行，使很多厂家尤其是财务处理能力较弱的厂家，也同样想方设法开拓新的营销渠道，绕开公立医院这个销售终端，让药品在院外得以销售，有效避开了政策带来的压力。
第三，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，其中提出，今年将采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。
几种推力的作用下，处方外流成了一件看上去很美的事。今年以来，已有淄博和柳州在处方外流上，做了一些工作，但成效如何？现在还不敢下断言，但有一点是可以肯定的，处方外流的前景并非像某些媒体吹嘘的那样到了“三千亿处方药外流的井喷阶段”。
淄博的处方流转
2016年3月25日，淄博市卫计委与京东、新华制药合作签定了三方协议，在淄博市公立医院范围内，通过京东提供的技术平台，让患者拿到电子处方，允许患者到药店购药。这种“淄博模式”，就是建设一个医疗处方流转平台，由政府来推动，使业界看到了非常光明的前景。
柳州的处方外延
8月1日起，广西柳州市在市属五大医院(柳州市人民医院、工人医院、中医院、柳铁中心医院和市妇幼保健院)推出医院处方外延工作，患者可以在医院看病，自行选择在医院或到社会药店取药。8月19日，处方外延又由5家医院扩大至全市医疗卫生机构。
这是一件有利于医药分开的好事，但在媒体夸大了处方外流的作用，其实，柳州的处方外延既有突破的地方，又有很多局限性。
突破：1)实施范围从5家扩大到全市所有医疗机构，对接的社会药店由桂中大药房扩展到市药监局评审中达到A级药店资格的社会药店，范围不小；2)引入新农合报销目录药品，在医保上有所突破。
局限：1)然而在处方外延的范围上，只限于口服剂型、外用剂型及气雾剂、雾化溶液剂、吸入溶液剂等剂型药品，注射剂型仅限胰岛素类药品；2)医生开具的处方应包括通用名、剂型、规格、生产企业等药品完整信息，患者拿着医生开出的处方到新农合定点药店拿药。关键是需在处方上注明生产企业这一点，断了很多想在药店进行“终端拦截”的竞品的路。
那么，淄博和柳州的处方外流，对于药企来说，究竟存在哪些问题呢？
医院现阶段仍对药品“贼心不死”
首先，医院出于药占比的考虑和医保控费的压力，会对一些药品如被限用的抗生素、辅助用药、抗肿瘤高价药通过各种方式限制处方，由于一直以来“以药补医”的政策尚无很好的破解之道，很多医院取消了药品加成，实施零差率销售后，导致医院运营压力很大，而政府补助只有10%。
其次，从提高医疗服务费的方式来弥补药品带给的利润依然很难，同时医院采取所谓的精细化管理，实质上是需要医院自己解决运营压力。
这些做法都源于三明模式，通过打压药品和耗材的费用，控制价格和使用量，使其量价齐跌，把药品耗材的费用空间转嫁到医疗服务费上，提高医护人员的薪酬待遇，以此方式进一步压缩医保资金的开支，其实是所谓的腾笼换鸟。
虽然目前全国各地都在推广三明模式，而这种模式存在很多不确定性。因为三明模式是在强人政治的推动下，三保合一的基础下才实施的改革，最终实现了医保控费，使医保扭亏为盈。而其他省市未必能有这样的条件，在公立医院财政补偿机制未到位的情况下，很难让公立医院通过提升医疗服务价格和精细化管理来达到提升医院收入的目的。
这样一来，医院势必会从药品方面想办法，虽然药占比有要求，即便医院允许一部分处方流出，但其又会通过自身所掌控的渠道资源让药品再流回来，进而实现药品从院内循环到院外循环，医院始终没有放弃药品的利益，并牢牢掌握在其手中。也就是说，医院并没有动力实施医药分开。
所以，即便淄博模式也好，其他各地医院成立了很多便民药房，或在医院内部，或在医院门口，这些举措也佐证了上述的医药难以分开，医院不会放弃药品利益，医院对药品依然“贼心不死”。
如此，想要实施处方外流，轻易拿到电子处方，通过技术性手段引导患者去药店购买，会存在医院动力不足，医院不配合的问题。虽然国务院文件明确规定医院不能阻止，但医院依然通过各种手段来阻挠，各地采取的方式措施也可能不尽相同，这些所谓的“灰色地带”，在此不便详述。但说明一点：医院没有动力。
实际操作层面的问题：招标目录、价格体系、医保问题，还有患者考虑的便利性
首先患者不一定能拿到处方，即便拿到处方，药店也未必有处方上的药品。由于公立医院药品采购是通过省级招标采购平台制定的统一采购目录通过层层招标和议价，形成的由医院自身遴选后的药品。这些绝大多数是处方药，从药品生产企业角度来考量的话，绝大部分厂家都不愿放在社会药房销售，因此患者在院外药店可能买不到。
当然，很多人会提出，同样的药品，生产企业有很多，中标的药品在医院卖，没有中标的药品，相同通用名同剂型同规格的就可以在院外卖，不排除有这样的厂家会这样做。
而实际要施行起来同样也面临很多问题，除了医院会进行干扰以外，还有药店与厂家之间的博弈，毕竟是处方药，厂家从价格体系方面来考虑则会有诸多忌惮，就不会大规模地放在院外，或许又有人会说，可以采用定向处方的方式，放在医院门口的药店。但是医院明知患者跑方，必然会对药店采取相应的打击措施。
且不去深入讨论，仅列举以上几种可能的情况，即可说明院外销售从现实的情况下来说存在诸多问题：医院无动力、处方拿不到、厂家价格体系保护，再者从药品的特殊属性来说，针剂也是较难流出院外的，比如需要输液的必须在医院这类治疗场所才可采取治疗行为。
而在门诊看病获得的口服和外用药处方的比例又有多大呢？对于医院来说住院部的用药占比最大，门诊占比较小，真正可用于处方外流和院外销售的药品并不是很多，一些抗肿瘤和慢性病药品可以通过这种方式尝试，但依然会存在问题，届时可筛选一下哪些品种可以操作。
另外，药品还存在医保报销支持的问题，不管是在门诊药房还是有药店，都是从个人医保卡支付，跟医保报销统筹不冲突，但由于医保的复杂性导致了药店不一定都具备医保定点的资格，一定程度上也影响了患者去院外购药，厂家也不可能做到全面布局，定点药房并不多，因此在选取药房时要考虑患者的便利性，又考虑医保支付的可行性。
而对于患者来说，何必非要配合厂家去院外购药，绕来绕去不如直接在医院拿药更方便？
综上所述，院外销售体系本身存在很多漏洞和缺陷，笔者曾与移动医疗公司探讨过这些问题，并提出了一些建议：
1、一定要配合医院现在的诉求，不阻拦医院的利益，积极配合其解决运营压力的需求；
2、取得厂家的配合，使在医院药品目录上的产品厂家进行院外销售的布局，尽管不成熟，依然要提前布局，一旦处方药网上销售放开，不至于落后于其他厂家。
移动医疗公司作为连接医院和患者的纽带，设计产品时一定要考虑医院、患者、药店、厂家这几个利益相关者，甚至要把政府也考虑进来，吃透药品招标政策及现行药品营销方式，从而来设计出可行性方案。
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