药房托管争夺：一场没有硝烟战争的幕后故事
2016/9/8 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
来源：财新周刊
作者：王婧 黎柳茜
“兵家必争之地”，张强如是形容“三甲”医院的药房。他是一家药品流通企业的工作人员，从事药品流通工作已20年有余。
张强所在的企业没能中标广州市妇女儿童医疗中心(下称妇儿中心)的门诊药房托管项目。他对财新记者说，公司“又丢掉了一座重要的城池”。
所谓药房托管，是指医院通过协议形式将其药房的药品销售活动交给医药企业进行有偿经营和管理，药房所有权仍归属医院。
业内人士公认：医院药房是目前药品销售最重要的渠道。通过药房销售出去的药品，占全部药品市场份额的八成以上。2015年中国药品销售总额已高达1.66万亿元，如此推算，医院药房渠道销售值约有1.3万亿元。
为争夺医院药房，药企之间的竞争几近残酷。“要么获得一家医院供药垄断权，要么此前所有市场份额都拱手于人。”张强说。
药品流通企业争斗，是以医改提出“药品零加成”为背景的。医院不能再像过去那样，在药品成本价的基础上顺价加成15%，而只能以成本价卖给患者。
这意味着药房由医院的利润部门转变为成本部门。不过医院很快发明了应对之策：将药房托管出去，已成为越来越多医院的“标准选项”。据财新记者了解，仅在广东一省，目前已有近百家医院实现药房托管或部分托管。但药房托管并非中国医改的方向。多名专家称，“药品零加成”政策的本意是破除“以药养医”的难题。药房托管尚无法实现这一目的，医疗贿赂、药价虚高等问题亦无法得到实质性的解决。
吊诡之处在于，中标药房托管的企业，虽有供应商之名，为医院提供药房托管的服务，却反而要向医院支付高额费用。这更像是变相的科室承包，并已触碰到医疗机构监管红线。
药房托管，还能向前走多远？
混乱招投标
妇儿中心是广州市乃至全广东省最著名的“三甲”妇女儿童专科医院。广州市每10个新生儿中，就有1个是在这家医院出生的。这家医院的性质为广州市副局级事业单位。
官方网站显示，该院2014年门急诊量高达397万余人次，平均每天1.08万人次；年分娩量达到1.8万人次。据财新记者了解，这家医院每年的药品销售额约为1亿多元。
妇儿中心坐落在珠江新城，这里是广州的CBD(中央商务区)，寸土寸金。医院患者数量众多，医疗用地显得非常紧张。据财新记者了解，2015年年底，该院即开始张罗腾出药房，希望改作诊疗科室。后来的招投标文件显示，该院拟将药房直接从院内搬到院外，而其在院外的药房用地须由中标药企负责解决。
这次招标引发轩然大波。妇儿中心官网显示：该院第一次发布“药房改革”招投标公告是在今年6月22日，截止投标时间为6月29日，开标时间定于6月30日上午10点半。不过，到了6月30日，该院并未按时公布评标结果，反而发出一份补充公告，称“具体开标时间，另行等待通知”。
据财新记者了解，参与投标的药企共有六家，分别为广州医药有限公司、华润广东医药有限公司、广州上药中山医医药有限公司、国药控股广州有限公司、武汉健民药业集团广州福高药业有限公司、广东通用医药有限公司。
7月6日，各药企收到第二份评标文件。这份评标文件明确提出7月8日是开标日。
到了7月8日，所有的竞标企业都提交了标书，向妇儿中心亮出自己的方案和底牌。意外的是，当天晚上，医院再次发布通知：“此次招标环节不符合院内相关制度，故本次招标无效，由采购人另行组织招标。”
7月11日，该院就药房托管发布“竞争磋商公告”，不再提“招标”二字。各药企于7月14日收到的第三份文件，亦显示为“采购文件”，而非“招标文件”。
关于“竞争磋商”，财政部曾于2014年年底发布《政府采购竞争性磋商采购方式管理暂行办法》。将这一文件与《政府采购货物和服务招标投标管理办法》对比可知，竞争磋商与招投标最大的区别在于：在竞争磋商过程中，采购人与供应商可谈判；而在招投标过程中，采购人与供应商不可谈判。
有参与本次招投标的药企人士猜测：细微的文字变动背后，极有可能是有药企已经与妇儿中心单方面接触，从而导致第二份评标文件作废，而妇儿中心只能另发一份“竞争磋商公告”，以确保该药企中标。
7月26日，结果公布：广州医药有限公司成为该项目的供应商。第二名是国药控股广州有限公司。
就同一项目招标，妇儿中心连续发出三份招标文件，其中还宣布一次招标作废，这一反常行为随即引来诸多药企投诉。
财新记者向参与本次招投标的多家药企电话询问，有三家药企对该项目的招标过程表示强烈不满。
多次招标的背后，究竟发生了什么？妇儿中心没有对外做出解释。自8月22日起，财新记者在多日不同时段拨打妇儿中心监察室电话，均无人接听。此外，财新记者于8月24日向该院宣传部门传真一份采访函，截至发稿时未获回复。
中标的广州医药有限公司，成立于1951年，注册资本7亿元。其官方网站称该公司是国内最大的中外合资医药流通企业。工商资料显示：其中方股东是广州白云山医药集团股份有限公司(下称白云山，600332.SH)。白云山是广州市属国企——广药集团有限公司旗下的上市公司。
未能中标的药企因此质疑，本次招投标中地方保护主义倾向严重。根据白云山2016年半年报，截至2016年6月底，白云山共计与12家三级医院、7家二级医院、40家基层医疗机构开展药房托管合作项目。
8月24日，财新记者向广药集团发出采访函，但该集团同样不予回应。
对药房托管招投标乱象，广东省卫计委巡视员廖新波已经见怪不怪。他在接受财新记者采访时称，2014年，在政府主导下，广东省人民医院将其药房托管给华润医药。当时，反对之声比现在更甚，多家药企甚至直接向广东省领导投诉，认为有失公平。
“从那以后，只要有药房托管招投标，事后就必有药企会指责不公平。”廖新波说，“药企之间的恶性竞争为此愈演愈烈。”
缘起“药品零加成”
“我们没有办法，只要有药房托管，就必须努力争取。因为对我们来说，这意味着份额不是0，就是1。”张强解释，在药房托管以前，一般而言，给同一家“三甲”医院配送药品的药企会有30-50家，每家配送的药品不同，份额也不等；而药房托管之后，一旦中标，即可迅速垄断该医院的药品供应渠道，没能中标的药品流通企业势必面临竞争对手构筑的市场壁垒。
妇儿中心的招标文件亦显示了这一点。其最后一份“采购文件”中称：“采购供应商提供我中心90%的药品采购份额。”
另有一名业内人士告诉财新记者，对产销板块齐全的医药公司而言，占领药房意味着：第一，实现从产到销的全产业链；第二，增加议价能力，销售公司可以倒逼上级代理商或其他生产企业让利；第三，迅速扩大代理规模。
夺标者预期收益是巨大的。以广东省两家著名医院——广东省人民医院和中山大学第一附属医院为例，多方信源向财新记者证实：这两家医院每年的药品销售额总计超过30亿元。华润广东医药有限公司获得了这两家医院的药房托管项目后，实现对这两家医院药品供应的垄断。财新记者向华润广东医药有限公司负责人核实上述销售额的真实性，但该负责人表示不予置评。
医院将药房托管给药企，是医院在“药品零加成”政策下的选择。所谓“药品零加成”，指的是药品要按照医院的购进价格销售，不允许加价。
在“药品零加成”之前，医院最高可以在药品实际购进价基础上加价15%销售给患者。这一规定源于国家发改委在2006年发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》。
药房匹配了加成销售功能，一直是医院的利润部门。2014年，时任广东省人民医院计财处处长的郑阳辉曾撰文称：“众所周知，药品销售收入占综合医院主营业务收入的40%-45%。”
“以药养医”，长期被视为中国“看病贵”的根源。2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。“药品零加成”成为中国医改突破口之一。这一政策因循“农村包围城市”路线，从县级公立医院开始试点，随后普及至大中型城市公立医院。
2016年8月16日，国家发改委政策研究室公布数据称：截至目前，31个省(区、市)1970个县的4107个公立医院已实现取消药品加成政策改革全覆盖，实行药品零差率销售。
根据国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，而“药品零加成”即为这项改革的最重要组成部分。失去加成销售功能，药房变成医院的成本部门。诸多试点医院均表示，在“药品零加成”之后，医院出现大面积“政策性亏损”。
以广州从化中心医院为例，该院于2013年9月起开始试点“药品零加成”。根据新华社《瞭望新闻周刊》2016年2月的报道，该院院长邹小明称，整个药房有60多名员工，每名员工每年在工资、绩效、五险一金等方面至少支出10万元，每年药房人员的薪酬支出就高达600多万元。此前该院每年药品支出约为3亿元，若按15%加成计算，利润达到4500万元。
该报道还称，一些试点医院负责人直言，以前是“以药养医”，现在变成了“以医养药”，从一个极端走向另一个极端。
“药品零加成”方案设计之初，有关部门早已预计到这样的亏损。广东省卫计委提出的方案是取消药品加成以后，医院由此减少的合理收入，80%由调整医疗服务价格补偿，10%由各级财政补助，10%由医院自行消化。
如何调整医疗服务价格以及获得多少财政补助，对医院而言均不可控。郑阳辉在其文章中写道：“对医院院长而言，能自行消化的部分越大，医院的财务风险越小。”
据《海南特区报》报道，2015年，海南省琼海市人民医院通过调整医疗服务价格增加的收入，仅占取消药品加成形成缺口的39.5%，根本达不到80%的补偿比例；而在2014年浙江省“两会”期间，该省政协委员、浙江省仙居县人民医院副院长王建飞在接受《21世纪经济报道》采访时称，该院零加成后的收入缺口有1.2亿元，而政府10%的补偿基本没有拿到。
上有政策，下有对策。医院于是将药房托管作为消化亏损的途径。这同时意味着减少财政负担，地方政府对此乐见其成。
“医改最大的问题就是政府投入不足。”廖新波称，在实践中，很多地方政府连最低限度的医疗财政投入都无法保障。
新的利益共同体就此形成：药企希望迅速扩大市场份额，医院希望减少亏损，政府减轻了财政压力，多对此表示支持或默许。
无关“医药分离”
看似共赢的局面中，惟有产业巨头才能抢占先机。张强抱怨说：“只有大公司才能玩得起医院药房托管。在广东市场上，中小企业根本没有实力拿出几千万元的资金，作为拿下药房的‘敲门砖’，惟有华润、国药、上药和广药这样的大公司才势在必得。”
2014年年底，湖北省曾出台《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见(试行)》，被业内视为药房托管合法化的标志。但很快，该省超过300家中小医药生产和配送企业联名上书表示反对，湖北省托管改革此后不了了之。
国家卫计委对药房托管的态度并不明朗。2014年年初，当药房托管这一现象尚未形成规模的时候，时任国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人姚宏文对外谨慎表态：“部分地区将药房从门诊剥离这一现象，对切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系，将起到一定的作用。”
两年后再回顾这句话，业内人士均表示无法认可。财新记者采访诸多人士，包括药企人士、医生、医药销售代表等，他们认为，现行的药房托管，仅仅是药企和医院为了生存而做出的选择，与“医药分离”毫无关系。
中国医院协会曾受国家卫计委体制改革司委托，对药房托管的利弊及潜在风险展开专题研究，并在2015年5月《中国医院》杂志上发表题为“我国药房托管现状分析”的论文。这篇由中国医院协会和国家卫计委有关人士联合署名的论文称：“药房托管是不是能像有些人认为的具有防止商业贿赂功能呢？54.13%的参调人员认为这无助于防止商业贿赂。高达97.02%的参调人员认为药房托管存在潜在风险。在调查问卷的建议栏中，许多人直接表达了对药房托管的反对意见。”
多名受访对象认为，在“药品零加成”之前，若患者从医院买到的某种药品零售价为115元，则该药品从生产厂家出厂时，其价格一般为20元到30元；此后，该药品会经过多层代理商加价至大约94元到95元，传递至药品流通企业；药品流通企业再以100元的价格将药品卖给医院；随后医院顺价加成15%，到达患者手中的价格为115元。
值得注意的是，其中多层代理商加价幅度高达60元甚至70元。这里包含的费用主要分为两部分：一部分是医药代理自己的所得；另一部分则暗藏灰色“公关费用”。
北方某药企的驻广州医药销售代表告诉财新记者，为了将自己的药品送入医院，在这60元至70元的加价幅度中，大约有50元甚至更多份额用于“打点”医院。需要“打点”的人士至少包括医生、科室主任、药械科主任、药事委员会、药房采购。
该销售代表称，药房托管之后，药品流通企业的议价能力大大增强，代理商的利润空间被挤掉一部分，“原来流通企业可以挣五到六个点，现在一般可以挣到十到十五个点”。张强称，流通企业多挣得的这部分利益，最终以托管费的形式返给医院。
看上去，这的确斩断了医药销售代表和医院之间的灰色利益，但现实并非如此。这名医药销售代表称，处方权依然在医生手里，所以对医生的“打点”，依然是“一分钱都不敢少”。此外，由于药事管理权依然把控在医院手里，而非转移至药企，因此，医院关键人物的“打点”，同样必不可少。
廖新波评价称，药房托管不过是变相的“以药养医”，原来医院顺价加成的部分可以从托管费中挣回来。这显然没有从根本上切断“以药养医”的利益链。
前景存疑
这已是中国第三轮药房托管热潮。
早在2001年，广西柳州的七家医院药房就托管给了三九集团，在几年后以医院相继收回药房告终。
第二轮药房托管于2003年在南京市兴起，该市纪委牵头，于2006年在全市铺开。2009年新医改起步，基层医疗机构推行基本药物统一招标制度，这一轮热潮亦随之偃旗息鼓。
第三轮药房托管始于2013年。业内人士普遍预计，随着“药品零加成”政策的推进，越来越多的医院会选择将药房托管出去。
不过，药房托管还能走多远，目前依然是未知数。
托管费用水涨船高，挤压了药企的利润空间。张强称，现在中标药企返给医院的药品销售收入分成比例大约在10%-14%之间，但偶尔也会有极端案例，返给医院的销售收入高达25%。
动辄几千万元的托管费用非中小药企所能承受。张强说，在广东市场上，中小型药品流通企业几乎已经全部退出药房托管竞争，只剩下华润医药、国药控股、上海医药、广州药业这“四大巨头”。
药房托管之后，药企使用医院的人和地，进行设备投放，并向医院缴纳托管费用。对这笔托管费，业内存在两种不同的理解：一部分人认为，托管费类似于渠道费用，从前这笔钱以灰色公关费用形式进入医院关键岗位个人费用的腰包，药房托管使得这笔钱从“暗扣”变成“明扣”，从而具有一定的进步意义；另一部分人则认为，医院作为事业单位，药房不应该成为药企的大卖场，所以也不应存在渠道费一说，药房托管属于变相的科室承包。
“这哪里是托管，这就是科室承包。”廖新波对财新记者说，按照“托管”的含义，托管企业提供托管服务，应由医院支付给药企托管费；然而实际上是药企将部分经营所得支付给医院，这与“承包”没有本质区别。
以广州妇儿中心的招投标文件为例。该文件显示，供应商需要支付给妇儿中心的费用包括：设备改进费若干；药事服务费每年2500万-3500万元；取消药品加成之前的药品加成收入，其中西药15%、中药26%；支付药学部工作人员的薪酬，且供应商无权与他们解除合同。
若将药房托管的性质认定为医院科室承包，则已经触碰到政策红线。早在2006年，原卫生部就发出过紧急通知，要求各地医疗机构严禁出租承包科室，且在此后对此三令五申。
“我国药房托管现状分析”一文中提及，有法律专家指出，药房托管的决定主体不明确，但可明确的是，未经政府授权，由医院院长擅自将药房托管出去属于违法行为。该文还称，在举办的七场关于药房托管的座谈研讨会上，专家们的态度都很一致，均认为药房托管应该是目前改革中的阶段性现象，它与医改的大方向并不一致。
“药品零加成”的本意是让医院无法从药品中获利，从而达到约束医生滥开处方的目的。药房托管后，政策目标变得面目不清。
中国医院协会调研部副主任郑莉丽是上述论文的执笔人。她在接受财新记者电话采访时称：“药房托管不仅没能切断医生与药企之间的利益关系，反而由于医院的收入与托管企业的盈利相关联，而使得医院放松对医生滥开处方行为的约束。”
郑莉丽还表示，这一轮药房托管，在模式上并没有实质性的变化，包括在利益机制上也无创新之处。因此，也就不可能真正打破“以药补医”，而医疗贿赂、药价虚高等问题也不会得到实质性的解决。
在廖新波看来，即便药房托管的存在被某些地方政府认可，但随着药品市场机制不断完善，药房托管也无法长久。他解释说，对药房托管形成挑战的机制主要有两点：第一，目前国家已经明确，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药；第二，《互联网食品药品经营监督管理办法》已于2014年起征求意见。这一文件拟放开处方药市场管制，允许网售处方药。
《互联网食品药品经营监督管理办法》至今尚未正式落地，但廖新波认为，互联网购药是大势所趋，一旦合法化，便捷的网络就极有可能替代药房，成为药品销售的最重要渠道。
“到那个时候，就不会再有哪家药企愿意为药房打得头破血流了。”廖新波说。
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