深思：药品招标采购将往何处去？
2016/10/2 医药云端信息
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：老坏
国庆长假期节前最后一天，相信所有医药人的心情是一样的：等待哪个省或者哪个市或者哪个县或者哪个医联体或者哪个医院在下午五点或晚上十一点悄悄扔出一个议价通知让大家节日后第一天完成报价或者议价，并且知道一定会有这么一个通知或者很多个通知，然后医药人们加班七天。
实际大家已经没有假期了。让人民吃药这么重要的事，谁也耽误不起，不敢耽误也不能耽误，耽误的后果很严重。
这是近日一则某省直接挂网药品采购类别的议价情况汇总。
只截取了第一页的三分之一，全文件有三页合计86个议价通知，一周内完成。
全国34个省级行政区扣除港澳台的332个地市、2854个县里合计13314个公立医院里的1954个三级医院6850个二级医院大体上都会来一轮议价的吧，还有7009个一级医院917335个基层医疗卫生机构大体上也要组成某种形式的联合体议上一轮价的。
天文一般的数字，需要多少资源去匹配这一轮又一轮议价？这些资源包括议价的和被议价的医院们、企业们、官员们和为他们提供盒饭的、瓜子花生矿泉水小板凳西瓜的所有的服务支持和消耗者。
这些平添的社会成本是否最终都会变成我们人民吃下的每一粒药片里的支出？这样的药品集中采购是不是很像2001年之前的分散采购？但这的的确确是7号/70号文实施一年多以后的药品采购。
为什么会形成如今这样万般花样万马奔腾万般无奈的局面？想要得到一个合理的解释很简单。
因为这些议价的机构们都需要获得药品降价收益——虽然它的表现形式各异，它可能是二次议价的直接让利，它可能是医保支付额度下节省出来的收益，它可能是寻租的收益，它也可能是政绩上的获益。
它们的产生离不开政策的土壤。它们甚至是制度设计的产物。
制度设计是这么来的：
三医联动综合医改，以改革公立医院药品采购入手，通过压缩药品价格虚高降低药品收入在医疗机构和医务人员阳光或灰色收入中的占比，腾笼换鸟移出空间用于调整医疗服务价格，使得高度扭曲的医院和医务人员补偿机制回复正常、相应的从医行为回复正常，高度扭曲的药品价值链所有人员行为回复正常，从而医保、医疗、医药各就其位回复正常。
推行药品零差率政策，作为降低药品价格、药品费用重要的举措，在表面上可以实现医药分开并倒逼药品行业压缩虚高价格，为腾笼换鸟提供空间，推动医药价值链在医和药两大行业分配重构。
零差率虽然直接否定了医院药学服务的专业价值和劳动价值、否定了药品在医院内流转过程的经济活动本质，但它的确达到降价的目标了。但它也的确对医疗机构造成了巨大的收入损失。
这笔损失政策设计了补偿路径：医疗服务调整补偿80%，国家投入10%，医院自己消化10%。
百鸟在林，不如一鸟在手。医疗服务价格调整遥遥无期，国家新增投入看不见，自己消化有难度有限度。还是药品收益来得快。
所以二次议价。
但7号文/70号文是这么设计的，在省级完成医院用药目录和采购范围的限定，在省级就实现药品价格降价到位，在省级就实现带量采购，所以有了国管平台的建设、联网、运行和联动。
不管各省市场规模和价格间的关系了，也不管各省医院回款是浙江那样60天呢还是东北365天再加180天承兑。反正三明乌海的价要比浙江广东低，一把白菜的价要和一吨的菜同价，管你是喀纳斯的那把白菜还是上海青的那把。
白菜么，都是一样的人在吃呀。管你喀纳斯那把白菜是用了5张发票从乌鲁木齐送过去的还是上海青就在青浦区菜地里直接摘的。
但非常遗憾，医改这么复杂，得试点，试各种方法。于是全国直接试点地市200个再加11个省级试点里的地市，一起是270个地市都可以带量采购，都可以在省平台之上自己再议价，于是就只有70个不到的傻瓜地市在省平台采购了。
如此一来，费力建立起来的省级平台和省级联网以后的国管平台就这么给地市带量采购给架空了。70号文说好的省市同步也不管了。
地市里都这么做了，县里不做岂不也亏了。所以宣城这种丁点儿大的地方也开口要5000万保证金也要让利25%。宣城这么在收准入税，那鹅城也得收，把未来几年的都给收了。
几十家大外企、几千家内企一看，原来在省级平台降价是到不了位的，还得把价格空间留给地市、县甚至医院去做二次三次四次议价，在省级也就只能是个技术标先入围、价格标再入围，取得被议价资格证而已。
于是省平台也就只能做到价格发现功能，也基本演变为当年发改委相应的准入功能。于是深圳可以吐槽广东平台你压根儿就没发现真实价格，我要自己干GPO去发现价格。
于是精心设计的7号文70号文，期望在省级带量采购就这么给架空了。去年推广了一年的7号文最后实现的政策功能就只剩下了把药品集中采购性质明确纳入政府采购并按照政府采购规定的5个动作进行这一项。
这就是政策设计的理想和实施演进的现实。
回到政策初衷，假如期望药品降价来破除虚高、腾笼换鸟和实现四个有利于，这样的路径有效否？又或者说，主导部门是否已模糊了自己的职责定位？
追根溯源，药品价格虚高的土壤是：
1.医药合业、以药补医的体制安排产生了灰色补偿的需求；
2.医药产业低水平重复恶性竞争，药品价格管制市场竞争失灵，畸形市场竞争产生了利用灰色补偿进行不正当竞争的冲动；
3.药品价格管制，微创新伪创新为虚高定价提供了实现机会和路径；
4.财税体制漏洞和技术不足、法律监管缺失为虚高价格的洗钱套现创造了实现条件；
5.监管被俘获；
6.所有人的机会主义行为付诸行动，产生医药合谋。
如今再来看上述路径：
1.CFDA监管风暴堵上了微创新伪创新道路；
2.价格管理转型取消了虚高定价的制度机制，价格追溯和透明增大了虚高定价的难度；
3.金税工程、营改增、增值税不法行为入刑责、两票制扼杀了洗钱空间，虚高、洗钱经济成本法律成本大增；
4.仿制药质量与疗效一致性评价补课淘汰了大部分低水平仿制，产业大幅集中
5.两票制、二次议价、药房托管使流通大幅集中到国有龙头商业；
6.7号文的药品集中采购制度完善大幅压缩了医院在用品目录和品规数量，市场恶性竞争大幅减缓，合规压力空前增大，依靠带金销售的必要性大幅降低；
7.医疗机构补偿机制逐步调整，医疗服务劳动价格逐渐回归；
8.医保逐步介入医疗、医药价格形成机制。
此时为什么还需要采用用招标去发现价格，去反腐败，去促进行业集中呢。这不是卫生行政机构的职能。只有为医疗机构实现药品供应保障和促进药品合理使用才是，连替医保去做报销目录、和高价药做价格谈判都不是。不能失位、缺位，更不能越位、错位。
再回头看7/70号文所倡导的药品集中采购改革，既然达不到政策初衷，不妨换个角度思考问题？
医药分业，医保、医疗、医药各归其位才是正途。
祝各位国庆节愉快!
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