经方合方治疗股骨头坏死、哮喘等病
2016/8/7 中医理疗康复
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经方合方临床运用举隅
作者/彭坚
柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘
杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊。病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷烦躁，咳嗽痰黄，黏滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食、精神尚可，舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：
处方：柴胡15克 半夏10克 枳实10克 黄芩15克 赤芍10克 大枣10克 生姜10克 虎杖30克 龙骨30克 牡蛎30克 茯苓15克 牙皂10克 五剂
2009年6月20日复诊：服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减：
处方：柴胡10克 半夏10克 炙甘草10克 白参10克 枳实15克 赤芍10克 虎杖15克 黄芩15克 生姜10克 大枣10克 肉桂末3克(冲服) 丹皮10克 桃仁10克 七剂
2009年6月29日三诊：哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：
处方：柴胡15克，半夏10克，炙甘草10克，赤芍10克，虎杖10克，黄芩10克，枳实10克，丹皮10克，桃仁10克，茯苓15克，肉桂5克，沉香5克，高丽参10克 ，蛤蚧1对，紫河车10克，牙皂5克，生姜10克，大枣10克。
五剂为蜜丸，每天2次，每次10克，一料药大约可以吃两个月
上方吃了三料，约半年后停药，至今未发作。
组方解读：我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，最后才回想到用柴胡制剂。
仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《本经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙：乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。
哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有黏痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸，力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。
大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替，因为虎杖近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为：“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑：即大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。
麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死
胡某，女，65岁，农民，2009年11月10日初诊：患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头疼痛酸胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食、二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减：
处方：麻黄10克，附子10克，细辛5克，肉桂3克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，白芥子10克，炮甲5克，蜂房10克，鹿角胶10克，炮姜5克，土鳖虫10克 ，三七片10克，鸡血藤30克。七剂。
2009年11月20日二诊：上方服后，疗效显著，酸胀基本消失，痛稍减，拟用原方为蜜丸常服：
处方：麻黄10克，附片15克，细辛5克，肉桂5克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，茯苓10克，干姜5克，乳香10克，没药10克，三七15克，琥珀10克，血竭10克，续断15克，补骨脂15克，杜仲10克，骨碎补10克，鸡血藤15克，炮甲10克，白芥子10克，全蝎10克，蜂房10克，鹿角胶15克，土鳖虫15克，白芍15克，自然铜15克，地龙15克，龟板胶15克，小海马15克。
二剂，为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月。
2010年2月12日三诊：上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日来天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，拟用原方加苍术15克、黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。
附记：2009年1月29日大年初四，我应邀赴上海为作家潘肖珏治病，潘女士患双侧股骨头坏死Ⅳ期，只能坐轮椅，在服中药的同时，坚持进行按摩、艾灸，积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法，经历了一年多的综合调理，终于获得临床治愈，能够行走自如，经照片确认，原已凹陷的股骨头坏死处表面较为光滑，头内长出了新的骨小梁，出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的真实历程，写成了一部书：《我们该把自己交给谁》(复旦大学出版社2011年1月)，书中收载了我给她开的第一张处方：
熟地10克，鹿角胶10克，干姜8克，桂枝10克，白芥子10克，鸡血藤15克，红景天10克，炙甘草10克，土鳖10克，穿山甲10克(研末冲服)，蜂房10克，骨碎补15克，仙灵脾10克，神曲10克。
组方解读：麻黄附子细辛汤温阳散寒，走经脉，桂枝茯苓丸通阳活血，走络脉，两方合用，对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛，往往有很好的疗效。然而，对于这种或因寒气入骨，或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说，单凭以上两方温通的力量有所不第。
我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，据蒲老介绍：“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾，强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”
从我的临床阅历来看，本方所适合的病机应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症，特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾强筋壮骨；当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝；沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施，药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验，更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中，多年以来，用其治疗中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的疗效。在本案中，我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来，治疗股骨头坏死，初步积累了一些经验。
小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎
辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显。近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：
处方：麻黄10克，桂枝10克，炙甘草10克，细辛5克，干姜10克，半夏10克，白芍10克，五味子10克，益智仁10克，乌药10克，山药30克，黄芪30克，白术10克，防风10克，蝉蜕5克，僵蚕10克。服十四剂。
7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎病史，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：
处方：乌梅60克，黄柏15克，黄芩15克，麻黄10克，干姜5克，细辛5克，桂枝10克，附子10克，川椒5克，炙甘草10克，当归10克，黄芪50克，防风10克，白术15克，苦参10克，白鲜皮15克，蝉蜕10克，僵蚕10克，诃子10克，蛇床子15克，川槿皮15克，苏合香10克，露蜂房10克，五味子10克，乌药10克，益智仁10克，山药15克。
二剂为蜜丸，每天2次，每次10克，大约可服两个月。
服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发。
组方解读：过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上，这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。
用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热象，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。
针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到：蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》，2006:336)试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花，长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤瘙痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药，如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。
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李义凯：整脊术——牵拉术
李义凯：桡骨小头半脱位治疗
《李义凯-软组织痛的解剖与临床手法班》
解剖是学习套管针、手法正骨、针刀等技术的关键所在，只有学习一定的解剖学基础才能更好的掌握相关的治疗技术和提高临床疗效。同时，熟知人体重要解剖结构的位置及体表定位也是避免临床操作失误和风险的关键。
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学习内容：
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3、肩部的解剖与临床
4、腰部的解剖基础与临床
5、骶髂关节的解剖与临床
6、膝部的解剖与临床等
7、重点讲解肌肉的起止点、功能作用、辅助学员练习体表定位等
8、根据解剖学，结合影像准确判定讲授颈部脊柱推拿手法
9、根据解剖学，结合影像准确判定讲授胸椎、腰椎脊柱推拿与复位手法
讲义解释：
1、讲解以“扳法”命名的手法，包括颈椎、胸椎、腰椎、腰骶椎和骶髂关节部的各种扳法。
2、专门讲解示范各种颈项部的扳法。
3、胸椎部的扳法，操作多在背部进行，分为扳胸法和扩胸法。
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主讲教授：李义凯： 中国中医解剖学及手法治疗学顶级专家。中国针灸推拿协会推拿专题主讲教授，中推联合医学研究院专家委员会专家。南方医科大学中医药学院骨伤推拿教研室主任、博士研究生导师、主任医师。香港大学兼职教师。1995年毕业于上海中医药大学中医骨伤科专业博士研究生。导师为中医骨伤科泰斗石印玉教授。1995年至1997年为第一军医大学临床解剖学和生物力学研究所博士后研究人员，师从钟世镇院士。研究领域为软组织疼痛的基础与临床以及正骨手法的临床解剖学和生物力学。对脊柱推拿、颈肩腰腿痛和风湿骨病等有较为深入的研究。任全国推拿学会副主委、全国针刀学会副主委、广东省针刀学会主委、广东省中医骨伤学会和推拿学会副主委、《颈腰痛杂志》副主委等学术兼职。出版《软组织痛的基础与临床》、《脊柱推拿的基础与临床》和《中国脊柱推拿手法全书》专著等五本著作，发表研究论文200余篇。
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