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2016/8/29 中医理疗康复

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     包括肩胛骨、锁骨、肱骨，它们之间通过韧带、关节囊、肌肉等相互连结而组成，形成四个关节，即肩肱关节、胸锁关节、肩锁关节和肩胛胸壁关节。

     肩部的主要肌肉

    

     肩部的主要韧带

    

     肩部六痛点解剖位置

     肩胛骨脊柱缘从上至下三痛点 提肩胛肌，小菱肌，大菱肌抵止端

     上臂后部痛点为冈下肌和小圆肌抵止端，大圆肌肌腹

     喙突处痛点为喙肱肌和肱二头肌短头起始端

     肩峰下痛点为冈上肌抵止端

     临床表现

     1. 疼痛：初期患者只感肩部不适或隐痛，以后疼痛逐渐加重，病程可数周、数月，甚至更长。肩部疼痛大多局限于肩外侧，部分患者可延伸至三角肌抵止点，亦可伴有 肩部无力。再发展则疼痛变甚，以夜间加重为特点，可影响睡眠。多呈持续性，伴有持续性肌肉痉挛。并可引起后头部、肩胛骨部、胸部、前臂及腕手部疼痛。

     2.活动受限：在初起肩部活动多无限制，仅有束缚感(肩部发紧)，随着病情的发展，肩部逐渐僵硬，出现肩关节活动广泛受限，严重者肩肱关节可完全限制。

     在临床症状表现上有时亦将其分为以下三期：

     1.冻结开始期：本期特点是肩部有不适感及束缚感，疼痛仅局限于肩关节的外侧，但可延伸至三肌止点，肩关节可逐渐出现僵硬与疼痛。

     2.冻结期：疼痛一般均较重，亦有不甚痛者。夜间疼痛明显加重，甚者可影响睡眠，肩关节活动可引起剧烈疼痛与肌肉痉挛，严重者肩肱关节的活动受到完全限制。

     3.解冻期：疼痛轻微，肩关节可慢慢变得松弛，肩肱关节活动度可有较多恢复。也有个别病人肩肱关节完全强直。

     三期的界定在病程上无明显标志，发展速度差异较大。

     检查与诊断

     检查

     A.压痛：压痛点常不明确、有时可在三角肌前后缘肩髃穴、天宗穴找到压痛点。检查时用拇指滚动压迫肱二头肌长腱可引起结节间沟明显压痛。

     B.功 能障碍：初期患者可以忍痛活动肩肱关节而不受限制，但这种令患者主动的活动，其动作大多很小心，唯恐引起肩痛，有人此期可出现内、外旋受限。若病情较重则 发展至肩关节各方向活动均受限，以外展、外旋、后伸为主。如检查时固定肩胛骨(防止肩胛胸壁关节活动)，病人不能用手摸自己头顶，并有“扛肩”现象。最严 重者肩肱关节活动完全受限，上肢呈悬垂状，内旋位。肩肱关节活动受限程度，与病程有密切关系。

     C.初期有时可摸到斜方肌痉挛，后期冈上肌、冈下肌、三角肌亦萎缩。

     D.病程较久者，由于血管痉挛，血循障碍(气血瘀阻)，上肢畏寒，远端变凉

     双拇指触诊检查

     急性期 可触及肌健位置偏离，高隆，错动，肌健厚钝，弹性变差，指压疼痛，肩峰下滑囊囊壁紧韧，囊质丰满，弹性变大，有压痛

     慢性期 肌健变粗，变厚，变硬或双肌腱粘连，扭结，弹拨肌腱时觉腱起始端或抵止端活动幅度变大，患者仅有酸胀感

     诊断

     A.发病缓慢，外伤因素可有可无。

     B.年龄在40岁以上。

     C.肩痛：特点为夜间明显，影响睡眠，并向附近放射。

     D.肩肱关节各方向活动明显受限(包括扛肩现象)。

     E.肱二头肌腱在增加张力的位置可引出疼痛与压痛，包括患肢外展、外旋、后伸，肘关节伸直位肩外旋，肩关节前屈内收，肘关节屈曲位抗阻等。

     F.肌肉萎缩：以三角肌、冈上肌、冈下肌表现明显。

     G.X线平片：肱骨头骨质疏松。

     H.肩肱关节造影：关节囊缩小。

     治疗

     手法治疗

     治则：舒筋活血、通络止痛、解除粘连、滑利关节。

     1.用法在肩部操作，包括肩上、肩前、肩后及肩外等部位，若有压痛点者，在压痛部重点操作，如肱骨结节间沟部，治疗要充分。若有疼痛波及部位者，操作范围应适当扩大。

     2.用拿法配合掌、指揉法，在肩部操作，部位同上。

     3.点按缺盆、肩髃、肩井、肩贞、肩内陵、天宗、曲池、合谷等穴。

     4.每穴点按后可在局部轻揉以缓解不适感

     5.拇指按于患侧肩胛骨喙突上，四指按于肩胛冈上，另手使患者上臂后伸外展时，拇指抵缘突上肱二头肌短头和喙肱肌抵止端，按斜向外下方压平，舒顺(术后患肢多可立时高举)

     如为慢性者，要用单拇指触诊法，取与肌腱纵轴相垂直的方向按序左右弹拨，分离二肌腱抵止端，之后拇指下压，顺滑使二肌腱抵止端平复再配合药物治疗

     6将患肢上臂外展90度 平启，单拇指用左右分筋法分别将肩峰下冈上肌抵止端复平，理顺，并且分拨肩峰下滑囊和三角肌下滑囊。如触及冈上肌肌腱呈条索状，似钢丝样硬，多为劳损表 现，呈钝软的条索状则为急性损伤。正常时触到滑囊，周界不清，囊状有弹性，但张力不大，无疼痛，病时滑囊呈球状，边界清楚，张力很大，用拇指将滑囊周围用 力分拨复平

     7患者正屈肘，患侧手经胸前提住对侧肩部，医生站在患侧后侧方，将上臂后部痛点用双拇指触诊法，按冈下肌，小圆肌，大圆肌肌纤维垂直方向上下分拨肌腹及抵止端后，拇指尖的桡侧，紧压抵止端取镇定手法十秒钟，再顺肌纤维方向将其舒平理顺

     首先顺肩胛内角的内上方，将提肩胛肌及付神经拨正(手可触及一绳索样物，来回滚动，病人感到麻，痛)然后，手鱼际部分沿肩胛骨脊柱缘顺压二遍，或在肩胛骨内缘的中点和下点，用拇指点穴法，按压顺正肌筋

     (急性者仅施手法可痊愈，伴炎性反应后配合药物与针炙治疗，手法后嘱患者注意肩关节休息，一般二到三天可愈，慢性者疗效稍差)

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     附：2016年9月课程计划表(长按下图—保存至手机)

    

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