分享|JCI完美病历诞生记
2015/4/14 现代护理报

    

     记录一份及时、完整、正确的病历资料是医护人员工作中非常重要的一部分。病历中包括患者评估、知情告知、健康教育、诊疗计划、病情发展、医生护士用药情况和处理措施等。一份病历反映了一个患者的整个就诊过程。为此,JCI认证中,对病历改革首当其冲。

    

     改革遇阻力 万事开头难

     为了达到JCI认证的病历书写要求,我院从申请JCI认证后,就着手对病历进行改革,力求病历资料的完整,能够全面掌握患者的信息;力求病历资料设计合理,能够正确反映患者病情;力求体现各项衡量要素,能够达到JCI认证的要求;力求病历资料的便捷,能够方便医护人员的记录……护理文书,经过13次的修订,制成68张表格,经过6个科室、2个月的试用,终于在全院各科铺开使用。

     将所有的病历资料准备齐全、陆续投入电子病历、开展各类护理文书书写培训……在紧张的忙碌后,听到的却满是抱怨。“为什么要做这么多的评估?”“病人不配合,这些资料收集不了。”甚至有些评估单被护士们要求取消。确实,病历的改革让本来就忙碌的医护人员更加焦头烂额。但是改革向来不会一帆风顺,总会遇到阻碍。JCI要求病历中必须包含足够的识别患者信息的内容,必须包含足够的支持诊断的信息……而这些“必须包含”正是对患者权利和义务,重视患者安全的充分体现。所以,必须写好每一份病历,使其完美达到JCI认证标准。为此,医院召开全体医护动员大会,进行病历书写细则培训,对在架病历、出院病历全面检查……各种措施旨在力求全院医护人员都能以正确的心态,正确的方法,及时地记录患者的信息。一段时间后,效果凸显,入院评估记录完整全面了,病程记录处理措施记录及时规范了,知情同意书详细具体重点突出了。医护人员的辛苦有了初步的回报,大家也养成了遵照JCI标准书写病历的工作习惯。

    

     探索中成长

     初次接触JCI认证的我们,在探索中逐步成长,逐步完善。其中,患者的诊疗计划是病历中的重点和难点。当我们信心满满地迎接JCI预评审时,预评审老师提出,诊疗计划必须是医护共同为患者制定整个住院期间的诊疗计划,要根据患者的病情变化随时调整,而且要制定可衡量的目标。这正是JCI的理念,强调多方合作,保障为患者实施全面、正确、连贯的服务。新的任务,新的挑战。我们开始设计新的诊疗计划单,改变版式,制定书写规范,构建知识库……终于,在全院职工的努力下,每位入院患者都有了一份医护共同制定的个性化诊疗计划,并设定了具体可衡量的目标。

     门诊病历的护理评估则是我院有史以来最大的改革。在人力配备没有增加的情况下,门诊的护士们在护士长的带领下按照JCI要求,对每个门诊患者进行生理、心理、生命体征、疼痛、营养等方面的全面评估。门诊病历的完善与评估的全面是各位护理同仁在认证老师的指导下修改了多次才达到了现在的完美。

    

     黎明前的黑暗

     “抽检病历的名单出来了吗?”“什么时候公布啊!”认证群里,大家都在翘首企盼,等待归档病历的检查。

     尽管评审的每一天,评审官都是从病历追踪开始,评审的前三天群里一直传来的都是好消息,但这些好消息让我们既兴奋又有一种无形的压力。病历抽检名单出来后,为了确保抽检病历符合JCI的各个要素,被抽到病历的科室开始着手对抽检病历进行再次检查,护士长、科主任带领医生护士对病历把关,充分体现了医院员工的团结协作精神。大家认真地审阅每一份病历,遵照JCI的每个衡量要素进行把关。

     评审那天,医护人员将病历送至认证官办公室,并接受认证官的提问。面对认真敬业的认证官提出的问题,大家都条理清楚地应答;对认证官要查看的衡量要素,大家迅速在病历中指出。在查看了36份病历,经历了3个小时的提问和检查后,认证官露出了满意的微笑,郑重宣布病历满分通过检查!

     完美病历在此刻诞生!

     作者:湖南省肿瘤医院 李旭英 谌永毅 林琴

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