2015国际护士节主题（六）改善工作环境合理配置资源

2015国际护士节主题（六）改善工作环境合理配置资源
2015/5/19 现代护理报





     护士在医疗保健、管理、频繁的用药等活动中，特别是初级医疗保健服务中越来越处于第一线的位置。他们被很好地定位于监测临床药物效果和副作用，对于涉嫌制假的标志(指不当的包装和标签)保持警惕。护士在教育公众关于避免经由互联网在非法网上药店或未经来源授权的实体药店购买药品的危害方面，也发挥着重要作用。

     调查显示，患者和公众对于护士有极高的信任和信心。盖洛普民意调查显示，在2013年及很多年之前，大多数的美国民众认为护士的诚实和道德标准要么“高”，要么“很高”(盖洛普，2013)。通过把假冒药品作为目标，护士在帮助确保患者安全，恢复公众对医疗保健体系信任方面，处于一个主要的位置。

     另一个重要的与药品和成本效益相关的护士角色，是防止滥用处方药和复方药。

     大处方的管理

     当前，就在我们身边生活着合并多种慢性疾病的病人，很多病人经常服用多种处方药。护士知道，管理患有慢性病的老年病人是一种挑战。因为他们经常开多个处方，看不同的医生，可能得到互相冲突的医疗建议和处方。

     一个病人使用很多药物——同时使用多种药剂是一种不合理的用药形式。它会导致资源的浪费和广泛的健康危害(世界卫生组织，2012d)。评估显示，在英国，从1995年到2010年，服用10种或10种以上药品的患者数量增加了两倍。服用很多的处方药会产生消极的后果，如导致药物相互作用的不良事件的发生。然而，它仍然是一个挑战，并且已经证明很难预防。综合护理现在被广泛接受，作为照顾与多种疾病患者居住在一起的人们的方法。

     对于防止多种药剂和推进合理用药的干预活动包括(世界卫生组织，2012c)：

     ·对主治医师和其他开处方人员的培训。

     ·临床指南的使用。

     ·全国基本药物清单的发展和使用。

     ·在地方和医院建立药物和治疗委员会。

     ·对于医疗专业人士的监督、审计和反馈。

     ·关于多种药剂危害的公众教育。

     ·避免开药者受到曲解的财政奖励，避免使他们产生为了经济获益而开更多处方的动机。

     对于患者，需要获得更多的关注，以确保开药者开具的药物能达到预期的效果。这有赖于患者的受教育程度，以确保他们能够理解服用处方药的好处，避免药物浪费的情况发生。处于医院和社区环境下医疗第一线的护士，可以在这种教育中发挥关键作用。这就意味着要改变患者行为，同时改变主治医生和其他医疗保健服务提供者的处方行为。

     合理配置护理人力资源

     对于护理有效、成本划算的医疗保健体系的医疗人员，按照人口的需要来配备医疗人员，至关重要。适当的员工组合必须寻求提供必要的医疗服务。对于解决全球医疗保健服务获得的问题，一个主要的制约条件是医疗人员的严重短缺。“任务转移”或“任务共享”是应对这个挑战的一种方式。任务转移，是一个把任务委托给部分医疗专业人员的过程；通过重组人员和职责的共担，任务转移为改善医疗保健覆盖范围，并且考虑到人力资源的有效利用，提供了一个可行的解决方案(世界卫生组织，2008b)。

     正如早先提到的，有证据表明，合格护士的数量增加与患者死亡率和不良事件的减少有关。相反，在英国，一个广泛的研究显示，与注册护士相比，医院雇佣的医疗保健助手更多时，医院的死亡率更高。每张床配备更多的护士与更少治疗后的并发症(意味着挽救失败)，更低的死亡率有关。

     考虑到教育水平，证据表明，对于护士取得学士学位的注重，可以减少医院可预防的死亡。

     在实施有效的人力资源策略中，激励是吸引和留住员工，也是促进和改善其工作表现的一项重要手段。激励可以是积极的、消极的，财政的或非财政的，有形的或无形的(国际护士理事会，2005a)。非财政的激励——表现为工作自治，弹性工作时间和行程安排，工作验收，教练与辅导，职业发展的形式——也在医疗员工的表现方面起一个重要的作用。

     未经周密考虑的激励体系将产生不利的结果，如：员工流失，更高的组织成本。比如，据报道，在乌干达和坦桑尼亚，对公共部门的医疗工作者支付更高的薪水，这导致了医疗工作者从信心为本的服务向政府服务转移，留下许多空白区域。在这些地区，只有以信心为本的服务可以供穷人和缺医少药的社区所用。同样地，当加纳为加班工作的医生和护士提供津贴时，因护士与医生的津贴相比存在一定差距，因此在护士中存在怨恨情绪，同样加剧了他们的流动。

     卫生部门的长期投资不足，再加上较差的就业条件和政策(如：低报酬，繁重的工作量，职业危害的暴露)，导致很多国家工作条件的恶化。在全球有明显的证据表明，这对医疗专业人士的招聘和保留、医疗机构的生产力和绩效，乃至患者的最终结局有严重的负面影响(国际护士理事会，2013a)。

     在这些消极的工作环境下，期望护士将有很好的表现是不可能的，因此预期的医疗结果也不太可能被实现。同样地，这种不健康的工作环境使护士离开他们的国家，到别处寻求更好的工作条件和报酬；因此使该国护士短缺的现象更加恶化。事实上，导致护士人员流动的主要原因是，缺少来自监督者的支持；不参与决策；缺乏供给和设备；缺少升职机会；以及繁重的工作量(金马，2008；世界卫生组织，2006)。改善这种情况的一个解决方案是，采用被称为“正向职业环境”的工作创新(PPEs)。这些是实践支持在体面工作中表现卓越的环境因素。特别是正向职业环境致力于确保员工的健康、安全和幸福，支持关爱患者，提高个人和组织的积极性、生产力和绩效(国际护士理事会，2013a)。正向职业环境的一些利益包括：较低的缺勤率和人员流动率，提高的员工士气和生产力，改善的工作绩效(国际护士理事会，2013a)。

     在工作环境中培养一种沟通和领导力，使员工对于工作场所产生积极的感觉，提高员工的满意度。(安大略省注册护士协会，2006)

     据报道，有更好实践环境的护士，会拥有更积极的工作经验，对医院护理质量的担忧更少。研究也发现，更好的护理环境，使医院患者的死亡率及抢救失败率也大大降低。

     比如，磁性医院体现了明确的领导关系，来加强患者关爱，护理美德和实践中的创新。磁性医院的特征是：自主权，控制实践环境，积极的医护关系。这种积极的工作环境的结果，就是磁性医院可以避免护士短缺和人事问题。

     护士长和政策制定者正面临着提供积极的实践环境的挑战。这种积极的实践环境，通过财政和非财政激励的结合(在满足招聘和保留相关的政策目标时，这些激励是敏感而有效的。)，从而成为提高员工绩效和护理质量的一种手段。

     科学规划资源配置方案

     在国际上，不管是作为最大的医疗保健行业，还是医院预算的主要成本组成部分，护理在医院支付中并没有被很好地体现。正如前面章节所提到的，很多医疗体系不能隔离护理成本，而应当把它们包括在总支出之内。在追求护理有效、成本划算的体系时，理解如何调配护士是关键。研究表明，生存和并发症导致与护理密切相关的附加成本。然而，一家医院的财政资源，护理如何在支付制度中被强调，有可能影响一般的人员编制和护理人员的配置。

     在大多数国家，虽然在类似的成人医学或外科单位之间和内部，护理强度和直接护理成本方面有很大的变化，但对于医院财政体系中护理的病例组合没有进行调整。护理强度，是直接或间接护理患者护理工作的总量，要求开展对于影响工作水平的护理因素的调查。在对护理强度的定义下，引出了护理工作量、患者类别、患者护理管理所需时间的概念。

     为了确保在医疗保健财政中护理的代表性，衡量护理强度，对于护理的患者分类系统已经得到发展。然而，对于具体的护理专业，这些系统经常可以应用，但似乎还没有得到更广泛的应用。

     作为对于发展护理承诺的一部分，自从1989年以来，国际护士协会已经发展了对于护理实践的国际分类(ICNP)。护理实践的国际分类，是一个专业术语，它允许全球护士以同样的方式用文件证明他们的实践。

     这改善了交流，使分享信息，允许数据由于其他目的可以被重复使用变得更容易。这些目的有：

     ·证明或计划护理实践中的趋势

     ·根据需要分配资源

     ·影响健康政策

     同样地，对于护理来说，护理实践的国际分类是一个基本工具(国际护士理事会)。

     文献综述显示，像丹麦、意大利、荷兰、葡萄牙、西班牙和美国这样的国家，把护理的费用支出作为一般食宿费用的一部分，没有进一步体现具体的护理特质。这就意味着并没有着重强调在提供护理时间方面的差异。然而，在美国每天一个固定病房的使用表明，护理成本降低了32.2%。

     大多数为医疗护理而进行调整的国家，每个诊断相关组(DRG)使用一个平均的护理资源权重，通过把患者住院天数计算在内，从而使其与临床特征和资源利用保持一致。一个相对权重，表现在为一个预先设定的护理水平(如：一个患者水平，诊断相关组水平或一个护理病房水平)上小时和分钟的差别。它把资源消耗概括为护理时间需要的一种功能。比如，在一个诊断相关组水平上，一个有4.0相对权重的诊断相关组的护理资源密集度，是一个有1.0相对权重的诊断相关组资源密集度的4倍多。

     每个诊断相关组平均资源的权重例子，可以在澳大利亚、加拿大、新西兰和瑞士所使用的体系中被找到。护理成本分配研究，为在大多数这样的国家中发展平均护理资源权重体系，提供了必要的信息。然而，这种平均的方法，没有把诊断相关组内护理密集度的变化考虑在内。

     护理最小数据集(NMDS)，已经在很多国家得到发展，提供了一个对于护理和护理资源的精确描述。比如，在比利时，一个以比利时-护理最小数据集(B-NMDS)为基础而存在的护理权重体系，被用来把住院天数分到28个地区，以此来调整预算拨款，使其与护理人力资源需求(需求考虑到患者需要照顾的程度、疾病严重程度、护理的复杂程度、提供护理所需的时间)的差异相一致。患者分类体系中每个种类的标准时间，可以通过使用比利时-护理最小数据集代替繁琐的时间测量法来确定。

     小结：

     1.大数据有助于证明或计划护理实践中的趋势；根据需要分配资源；影响健康政策。

     2.比利时-护理最小数据集，反映出对于护理密集度的护理管理应用，说明资源配置有很大的潜力。行动要点：

     ·思考你可以做到护理有效，成本划算的方法。为了达到这个目标，你将改变什么？

     ·为了变得护理有效，成本划算，你面临什么挑战？

     ·为了实现这种改变，你将如何动员支持？

     以上为《现代护理报》原创内容，转载需获授权。

     -THE END-

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