护理质量管理工具的使用——根本原因分析法(RCA)
2015/7/13 现代护理报

    

     ■根本原因分析

     根本原因是导致医疗照护执行失效,或其结果不如预期的最源头之原因。进行根本原因分析,用于找出造成潜在的执行偏差的最基本或有因果关系的程序,这个过程通常是系统性的探索。进行系统性原因的分析,就会发现造成错误的原因通常存在于人、事、物的互动之间。

     ■潜在失误与诱发失误

     诱发性失误主要发生于工作人员不安全的行为、仪器设备失常等状态,其错误是立即显现发生的。

     潜在失误归因于程序设计不当、管理错误、不正确的安装(或设置)、组织问题所造成。

     比较:潜在失误相较诱发性失误更容易造成安全上的威胁。潜在失误容易促使前端诱发性失误的发生。修复潜在失误相较于发生诱发性失误时,立即修复更能有效增进一个稳定的安全环境。

     ■错误发生的机制

     错误的发生,其实是三个方面出了问题。①技术导向:在控制环节时被分心;②规则导向:使用错误的规则或是错误的成见;③知识导向:当人类的知识储备和记忆无法承受问题解决的负荷时,就会发生错误。

     ■根本原因分析法(RCA)

     这是回溯性失误分析,已于工业界运用近20年,特别是在高风险产业,如核电等。

     根本原因分析的好处:

     改善传统只针对单一事件做处理,治标不治本的缺点;协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动;借由组织间经验分享,使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考、可作为事前的防范,预防未来不良事件的发生;在分析过程中,可了解组织缺乏哪些数据基础,包括需要补充做哪些相关的文献探讨及资料搜集,以建构完整的数据库。

     进行根本原因分析的主要目标:发掘究竟发生了什么事?以前是否发生过?事情为什么会进行到此地步?如何预防类似事件再次发生?还有谁应该知道?

     应该进行根本原因分析的事件:包括①警讯事件;②严重后果的异常事件,通常是风险评估为一级或二级的事件;③导因于系统因素,需要利用异常事件系统因素判定树——IDT判断。

     ■异常事件系统因素判定树

     IDT是根据流程图,规则标准一致地去检视相关个人,把焦点集中于组织系统而非指责个人,其中包括四个tests:

     ①伤害是否为蓄意造成;

     ②是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害;

     ③是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误;

     ④换成另一个人是否会犯同样的错误。

     ■RCA进行阶段

     第一阶段:组建RCA小组,定义要解决的问题,进行资料收集。

     第二阶段:寻找所有的事件发生的可能原因,确认时间及流程,分析人为、设备等因素,考虑因果的时效。

     第三阶段:根本原因的确认,问为什么,如何引起。

     第四阶段:找出风险点,运用系统性思维,进行屏障分析,发展改善行动。

     ■执行RCA注意事项

     确认事件进行RCA的必要性;谨慎选择小组成员;选择适当的辅助工具;以系统思考取代人为因素;用证据来说话,多方搜集实证资料,避免流于个人因素。

     来源:现代护理报

     受访专家 台北荣民总医院督导长 邹怡真

     本报记者 巩志根

     -THE END-

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