护工给病人吃错药之后……
2016/7/18 现代护理报

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     来源：现代护理报微信(ID：xdhlbs)

     作者：吕翠翠

     背景：

     在医院里，几乎每个临床科室都会在护士站配备一台冰箱。冰箱的冷藏室之中，不仅仅放着给病人做治疗需要冷藏的药品。同时这台冰箱还允许病人放一些自备的需要冷藏保存的药品，比如自带的胰岛素，白蛋白注射液，煎制好的中药。这些药品由病人或陪护人员自己亲自放置，需要用时自取。

     事件：

     18床病人今天刚换了一个护工，老护工离开之前交代新护工冰箱之中只放着18床一个人的中药，晚饭后记得给病人服下。交代完之后就匆匆离开，没有告诉新护工中药具体放置在冰箱的哪个位置。晚饭后18床新护工来护士站给护士打过招呼之后，径自从冰箱中拿出一袋中药离开。过了一会，43床病人家属也来到护士站给护士打声招呼之后从冰箱里拿走一袋中药离开。护士突然发现，18床与43床拿走的中药包装一样。以往18床的中药都是自己在家熬制好盛在一个玻璃饭盒之中放到冰箱里，而43床没有在冰箱中放过中药，今天是第一天放置。护士打开冰箱，发现18床的玻璃饭盒还在，中药静静地躺在里面，而冰箱的开门上放置着43床剩下的好几袋中药。护士立即去往18床询问护工他的中药从哪里拿的，是不是拿错了，有没有给病人服下。新护工立即给老护工打电话询问中药放置位置，最后确定18床护工拿错了中药并且已经给病人服下。

     处理：

     1.护士立即通知值班医生，报告事情经过，同时报告主管大夫和护士长。

     2.密切观察18床病人的生命体征变化，必要时做好抢救工作，配合用药。

     3.立即查询医嘱，查看43床病人所服用中药的成分，剂量及药效。查看18床病人所用中药的成分，剂量和药效。43床病人为脑出血去骨瓣术后植物状态，18床病人为一氧化碳中毒后意识不清，两人所服用中药进行对比，发现43床病人和18床病人所用中药药效大体一致，都有促进病人开窍醒脑，通腑的作用。

     4.同时询问主管大夫是否需要给43床再增开一副中药，18床病人是否还需要再服用一副自己的中药。

     5.由主管大夫向18床及43床家属做好解释工作。

     后记：

     虽然经过一夜的密切观察18床病人生命体征平稳，身体未出现特殊变化。但是从这件事中也可以看出来，冰箱中药品管理的混乱现象，冰箱中病人自备药品随意放置，摆放不规范，并且放置物品表面未有任何标识。即使患者药品上有标识或者有床号和姓名，也是标识不清、字体过小或者不清楚。陪护人员责任心不够，没有好好核对是不是自己的药品，导致出现差错。

     整改方案：

     1.冰箱冷藏室中专门给病人自带药开辟放置专区，每个病人有各自放置地点，每个人专区的床号姓名清晰，同时病人所放置的药品每一个外包装上必须写清楚自己的床号和姓名，防止其他人员拿错。

     2.做好陪护人员的宣教工作，使陪护人员的责任心提高。

     3.护士提高责任心，陪护人员拿取自带药品时护士帮忙核对是否拿错。

     -THE END-

    

    

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