宋冬雷:“自由”的医生
2015/1/13 三联生活周刊

     从神经外科的“国家队”辞职,所有大医院提供的光环突然间黯淡下去,49岁的宋冬雷不再是复旦大学的博导、教授,他的照片从医院的墙上撤下来,甚至好大夫网站也停掉了他的个人主页。但身份带来的自我绑架也消失了,自由执业带给他的惊喜和挑战同时出现,他觉得这一切新鲜而刺激,“我是属马的,本身就向往自由。”

    

     宋冬雷

     拥挤之外

     2002年10月,上海华山医院的年轻医生宋冬雷在伊斯坦布尔大学进修,附属医院里忙碌的身影之间,来自新疆的肖克来提出现在他面前,孤独而封闭的留学生活里开了一扇窗子。肖克来提曾在华山医院神经外科进修,几年不见,已经在土耳其成了一名执业医生,他见到宋冬雷挺兴奋,一件很重要的事情,就是喊他去私立医院看看。

     “去那儿干嘛啊?”宋冬雷对私立医院几乎没有概念,虽然报以好奇心,但他当时更在乎技术的学习,对技术之外的东西并不敏感,去伊斯坦布尔是为了学习神经介入,一种不用开刀、利用人体原有通道来治疗的方法。

     “去做手术啊。”肖克来提每周有四天在公立医院上班,一天半在一家私立医院,时间和工作状态被精确地切割成两种模式,一种是大医院的高强度、快节奏,同时实现教学、培养年轻医生;另一种是私立医院的细腻、精致,也是实现自己的市场价值。

     这一天,他在私立医院有两台动脉瘤的手术。宋冬雷当时对自由执业还没有概念,一个大医院的医生,跑到私立医院看病、做手术,如果用中国式的思维去解释,这显得并不合理,一路上没有想通,他已经被医院的环境吸引。

     和公立医院的拥挤嘈杂不同,那是一个在他想象之外的医院,宽敞的大堂里,前台站着一个漂亮的姑娘,穿着一身精干的制服,接待每一个来访者。每一个人见到他们都停下来报以微笑,在医生休息室,服务人员给他们端上了咖啡和点心。

     他第一次发现,医院也可以有拥挤之外的另一种模式,医生和护士也成了被服务的对象,商业保险保障了每一个患者不至于因病致贫,像是肖克来提这样,医生可以自由选择执业地点,每一个人似乎都在这种模式里找到了更舒适的状态。再回到国内,宋冬雷觉得自己开始有了技术之外的想法,所有之前仅仅是抱怨的议题,都成了有待回答的问题和改变的可能性。

     “但回来去看中国的民营医院,几乎全是贴小广告搞坑蒙拐骗的那一套,而大医院里,所有的医生都在抱怨太忙太累。”宋冬雷端着一杯咖啡说,银色的小勺子被他晃来晃去,他想了好半天都没有想出来一个确切的时间,这种停不下来又摆脱不掉的忙碌是什么时候开始的。

     这种节奏是被大时代所改变的,信息的传播、交通的便利突破了空间的阻隔,医保体系的覆盖一定程度上突破了经济条件的限制。神经外科是一个以高精尖著称的领域,医疗资源的集中度相比其他科室更高,业内有“北天坛南华山”的说法,权威医院的压力自然可想而知,医生和护士的工作量每天都在高速叠加。宋冬雷此前在华山医院领导着一个十人的医生团队,团队一年的手术治疗量在1700台,“市场扩大了,但是没有对需求进行精确的细分,有一些简单的手术不需要挤在大医院,有一些患者等几个月都等不到病房,每一种需求都被统一为一个需求,就是去大医院。”

     从另一角度看,医生在忙碌的同时,患者也在拼抢优质的医疗资源,宋冬雷一个上午专家门诊的患者数量被限定在40人,仍然供不应求,每一个成功挂到号的患者都是排了长队、花300元挂号费来的,但是他能提供的时间仅在5分钟以内,“为了每一个人,你必须分秒必争,这种节奏离服务这个概念很远,患者钱是花了,但是现实情况达不到理想的状态。”

     对医疗体制的抱怨由来已久,宋冬雷举了这样一个例子,一台高难度的神经外科手术需要十个以上的医务人员团队轮流上手术台,可能会连续操作十几个小时,患者对手术本身需要支付的费用是5000元,“如果以这5000元来给这台上台下十人以上的团队发工资是远远不够的,”在现在“以药养医”的模式里,检查和药物治疗在患者身上过度使用,造成巨大的浪费甚至是伤害,患者要为更高的自费药物埋单,其中的提成作为奖金分发到各个科室,拐一个弯来“购买”医生的治疗服务。

    

     宋冬雷在进行手术

     个人品牌

     宋冬雷是愿意停下来想事儿的那一类人,他最初是闷不吭声地学本事,卯足了力气在大医院里站住脚跟,教授、博导、正高职称的头衔都攒齐了,人到中年他反倒反叛起来,辞了三甲医院的工作,出来自由执业,成了上海一家新成立的民营医院的院长,还在南通、苏州两地创建了以自己名字命名的工作室。

     自由执业本来是国际主流模式,医生可以选择自己开诊所或者在医院里执业,不受国家管控,如此,以市场的力量来参与医疗领域的资源配置。虽然早在2011年,卫生部就颁布了《医师多点执业暂行管理办法》,但这种自由在中国医生的圈子里还算是另类。

     宋冬雷想得很透,一个自然的逻辑是,公立医院最大程度的集中了优秀的人才,少有需要多点执业医生的空缺,与此同时,公立医院也不缺患者,医生都忙不过来,怎么可能允许医生出去?就算是有开明的医院愿意放人,医生也很难找合适的平台。

     如此而来,最可行的路径就是已经有个人品牌的医生从公立医院辞职,达到一种破釜沉舟的“自由”。在自媒体发达的今天,当了CEO的急诊女超人于莺、成立医生集团的张强、连锁诊所开到了第七家的朱岩都备受关注。

     采访当天,我跟着宋冬雷到另外一家民营医院做交流,他背着一个黄色双肩包,跨着大步子,一连见了三拨人,话题都围绕他现在自由执业的路子,如果不看他头上的几缕白发,你会觉得他是个二十多岁、揣着一肚子理想要改变世界的创业者。

     这家医院的投资人十分诚恳,他已经成功地创办了七家民营医院,希望在神经外科领域也有有所发展,“我们缺的不是钱,缺的是宋教授这样的专家,没有专家,患者对民营医院哪来的信任。”

     宋冬雷憨憨一笑,道理也说得很清楚,“精神外科需要的硬件条件高,也需要专业的人才团队,不是一个挣快钱的领域,你可能要有更高的投入,接受更大的风险。”投资人没有直接接话。

     但很大程度上,这是一个暂时性的双输局面。除了一部分高端医疗机构之外,大部分民营医院吸引不到顶尖的医生,自然也吸引不到稳定的患者群;而民营医院的发展水平普遍不高,多数硬件和人才队伍都跟不上,也让优秀的医生难以自由执业。

     宋冬雷觉得自己能经得起折腾,想当破冰者。2012年年底,同科室的癫痫病专家郭辉找到他,希望他能够加盟一家正在筹办中的新医院,他们的畅想是这将是和目前的公立医院体制完全不同的新型医院,也不走高端医疗的路子。

     但开始总是最艰难的,患者直接认可的是华山医院,而不是这个名叫宋冬雷的医生,之前总是邀请他上节目的电视台也没有再邀请他,在电视台的标准里,民营医院医生上节目有广告之嫌。

     一个上午从40个患者到4、5个患者的差别,宋冬雷真的坐在诊室里的时候,那种来自市场的压力才显得格外残酷,这是在三甲医院里完全不可能存在的一个状态,“我们现在的医疗体制没有让医生追求个人品牌的动力和能力,没有个人品牌,医生看起来很舒服,但是只能是打工的身份,还不能自由打工。”

     赵蓓是宋冬雷现在的医疗秘书,她之前在神经外科做了十年的护士,说话做事都带着一股闯劲,但她还是觉得宋冬雷算是“性情中人”,不是那种会经过深思熟虑、衡量很多利益的人,他决定出来的时候,和那些最先在互联网上聚集了一大批粉丝的医生不同,他还不太会用自媒体。

     年近五十岁的宋冬雷要开始学着如何在市场里生存,重新建立自己的个人品牌,赵蓓申请了一个微信平台,最初只是把脑血管方面的科普文章放上去,但宋冬雷来了精神,对这种直接而高效的沟通方式热衷起来,把每天在医院里的见闻和思考全部发在“我的自由执业之路”系列里,每一个来患者进入诊室,他都要推广自己的微信平台,叮嘱他们有问题随时可以留言。

     两年过去了,宋冬雷的手机透明外壳里,依然夹着一张小纸片,上面是微信公众平台的二维码,他相信,互联网运动的本质是开放和分享,当患者的注意力被网络中的个体吸引时,就会达到一种信任转移。

    

     张强作为明星自由执业医生,是个成功的典型

     自由的难度

     宋冬雷前一天刚刚去了张强医生集团最新的办公地点,之前一起草拟的《中国自由执业医生誓言》被刻在一个做成书型的铜品上,搬入新办公室,一旁是紫色沙发和欧式的壁炉,颇有艺术感和小资情调。

     两人同一个时间段从体制里出来,张强以自由执业医生的身份服务于两家高端医疗机构,又成立了医生集团,给自由执业的医生提供类似经纪人的服务。和他年龄相仿的张强看起来比他年轻不少,浓眉大眼的形象印在杂志的封面上,好像只有三十多岁的样子,作为明星自由执业医生,他是个成功的典型。

     “他走的是高大上的路子。”宋冬雷面对的困难更大,他把一杯茶喝完又续上,继续向我分析,如果把医疗作为一种服务推向市场,就要找到一种健康的模式生存。张强的强项是静脉曲张微创手术,首先是发病率,上海和北京的高端市场足以保障这种模式的可行性;更重要的是投入,普外提供医疗服务的设备相对容易满足,术后住院时间短,不需要昂贵的血管造影仪器、ICU病房,对大城市的很多患者而言,在经济上也是可接受的。但神经外科疾病的治疗是更昂贵的,让患者放弃医保,又没有商业保险的保障,经济压力远远大于已经走上高端医疗的领域。

     医院刚开办没有多久,一个脑梗塞的患者让他十分抓狂,“MRA(磁共振血管造影)已经显示颈动脉明显狭窄,需要继续做DSA(数字减影血管造影术)和支架治疗,但是家属顾及费用,觉得在医院挂挂盐水人已经好多了,坚决不肯做,”宋冬雷想把选择权交给患者,又怕耽误了病情,只好反复解释,如果狭窄严重,将来有可能造成大的脑梗塞,到时候会瘫痪、失语。当时他所在的民营医院还没有申请下来医保,不少患者都投奔他而来,只能自费,如果经济条件不好,他也无能为力。

     但医保又是一个双刃剑。但对于医院来说,进入医保意味着不可能实现市场化定价,护士的注射费用仍然只有一元钱,宋冬雷还想坚持服务的价值,不想回到公立医院以药养医的老路子,但是没有整体医疗价格的改变,他能走的步子很小。

     采访当天的最后一个局是在徐家汇的一个咖啡厅,刚刚从上海国际医疗中心辞职的缪晓辉和宋冬雷是南通老乡,他之前是长征医院的副院长,退休之后在市场化的医疗机构做了尝试,一年之后还是选择了放弃。“我是在公里医院体系里成长的,突然要面对市场,以市场为中心,很难适应。”他是军人,腰板挺得很直,穿着一身灰色的西装,十分有风度,把院长的担子卸下来,他最近终于有了空闲的时间,准备把更多的精力放在科普上。

     “国际医疗中心走的是高端综合医院的路线,但公立医院也有特需服务,已经占领了一部分市场,他们烧钱的速度更快,投资方肯定希望让他早一点赚钱。”宋冬雷这么分析缪晓辉的离职,而他自己理想化的模式并不是高端医疗,这可能会加剧医疗服务的贫富差距,他想做好的还是民营医院,吸纳自由执业的医生,倒逼公立医院的改革,由此来改变整个医疗环境。

     梦想听起来又太遥远了,说到最后又回归到现实里。“比起过去的每人五分钟,我现在每天上午只看12个患者,收费和公立医院一样,但每一个人我都可以耐心。”宋冬雷对自己现在状态算是满意,但是对于以后的大盘子,他还是抱着摸着石头过河的态度,他本不是那种谨言慎行的人,对医改有很多想法,现在又不想提太多,采访结束后,他小心翼翼起来,给我打来电话,“能不能不写医改的话题?太复杂了,说起来很像是抱怨。”

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