杭州如何构建“智慧”医保？
2014/12/8 医学界智库
导读：
医改已进入深水区。面对医疗系统的重重问题，医疗卫生行业的“体质再造”速度将在未来5年中超过其他行业。医疗市场将出现前所未有的变化。医疗市场未来走向如何？下面我们将对医疗市场进行十大变革展望。对此，您赞同吗？
作者：吴天飚 来源：“医学界产业报道”微信号
2014年12月6日，在由中欧国际工商学院主办的第十届卫生政策上海圆桌会议上，杭州市医疗保险管理服务局党委书记、局长谢道漙向与会听众介绍了杭州的“智慧医保”构建情况。
杭州市医疗保险管理服务局党委书记、局长谢道漙
据谢道漙介绍，近年来，杭州市医保参保人员呈稳步增长趋势，几年来增长率一直在98%以上，杭州市民对医疗保险的需求与认知也得到了极大的提高，“别的可以不参与医保制一定要参加。”
形成这种良好局面的一个重要原因是，杭州实行“上不封顶”的医疗保险赔付制度，这样的规定极大地刺激了医疗保险的需求。那么杭州医保实行的“上不封顶”究竟是如何是实现的呢？
自2011年启动医疗保险制度改革，杭州规定基本医疗保险重大疾病不封顶，个人支付费用超过一定限额，有医疗救助来进行兜底，另外，门诊、住院，门诊个人帐户有一个起步线，住院待遇支付一次标准，个人部分也不封顶。
谢道漙介绍，杭州医保以总额预算为核心，项目付费为基础，并且将项目付费作为医保的最后一道防御体，即使在其他付费项目失效的时候，项目付费依然不会失效。
谈到个人对医保基金的理解，在谢道漙看来，医保控制并非是因为资金有限所以单纯地需要控制支出，而是要实现两个目的：一个是要实现合理治疗避免浪费，而是要实现个人和基金共同分担。
从2009年开始，杭州医保管理部门即将药品服务项目、诊断、医师库人员信息等计算机辅助人工审核标准的数据，与政策标准进行对比，从而制定出一套适合其医保特点的制度体系。
杭州医保的核心即总额预算已运行5年时间，谢道漙认为其取得了很好的效果。他介绍说，杭州的总额预算是年初确定预算，年底清算，清算要调整年初预算。另外，由于在年底清算时事根据数据来进行，而并非通过大家的谈判来确定，这样的方式可以避免医院和医生因为医保配额分歧而产生的矛盾。
谢道漙继续介绍，杭州医保在控制支出上做了三项措施，一是结算控制，即在超出医保政策规定范围的项目要自费结算；二是报错控制，即不符合标准的项目不允许通过医保结算。
第三个控制措施是提醒控制，即在医生诊断后开处方药时，系统会自动将处方传到医保平台结算，接入不符合诊疗常规规定，系统就会提醒医生。如果医生能够为本次诊断开出的处方提供合适的理由，则医保就可以继续给付，否则则拒绝给付。
通过这样的提醒以及事后审核，杭州医保体系逐渐实现了事前、事中和事后三个阶段对医保支出的控制。
在这样的系统监控下，假如有医生开出的要不是针对相应的病症，“智慧”医保系统就可以识别出来，并进行干预。
“这样的措施目的时，希望医生可以挑选出一个性价比高，既可以达到治疗效果，又可以节约支出费用，只有这样的合理控费机制，医保基金才可以真正实现节约使用。” 谢道漙说。
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