法国医改启示：市场与政府携手
2014/12/26 医学界智库
导语：在京举行的中国卫生经济学会第十七次年会上，法国卫生部3位专家介绍了法国的医疗体系。他们认为有效的卫生服务不能仅仅依靠市场这只“无形的手”，还要考虑公共利益，要保证所有人都获得优质医疗服务。
作者：季晓莉 来源：中国经济导报
21世纪全球医疗服务的潮流，是将健康融入所有政策，并涉及环境、生活方式、经济发展模式的综合治理。政府在医疗卫生方面的责任不断加强、范围不断扩充。
“不能按传统方式调节医疗市场供求，因为人们不能决定自己生不生病。保险和被保险者、医生和患者、监管者与被监管者各主体之间存在信息不对称。卫生与健康有很多外包行为，有的运行良好，有的运行不好。”
近日在京举行的中国卫生经济学会第十七次年会上，法国卫生部3位专家介绍了法国的医疗体系。他们认为有效的卫生服务不能仅仅依靠市场这只“无形的手”，还要考虑公共利益，要保证所有人都获得优质医疗服务。
一切以患者为中心
法国卫生部卫生服务体系总局副主任菲利克斯·福贡在此次年会上表示，法国的医保体系非常复杂，有私立机构、公立机构，有全科医生、专科医生、药剂师、护士、按摩师。资金来源国家提供一小部分，医保基金提供75%，还有其他医疗基金，每个法国人都会缴纳强制性的医保和补充医药保险的费用。
据菲利克斯介绍，在1945～1970年法国经济辉煌期间，失业率几乎为零，医疗支出飞速发展。当时投资回报立竿见影，所有医疗健康政策都取得很多成效，疫苗接种和抗生素的使用，使法国人均预期寿命大大增长。上世纪50年代，法国女性预期寿命是69岁，男性是63岁；20年后，女性达到75岁，男性68岁，现在法国预期寿命还在继续增长。
1973年西方国家出现经济衰退，当时签订了马斯特里赫特条约，为了统一欧元，法国承诺控制医疗和公共财政支出。上世纪80年代出现医疗安全恶性事件，如HIV污染血清事件，造成很多患者感染。这些因素都促使法国进行医疗改革，“朱佩计划”增加了议会对医疗支出的话语权，下一年医保支出由议会决定。国家也开始控制医保，公立医院有了医疗行政区划的指导工作，优良的医疗操守推广到医务人员那里，更强调患者权益，建立了住院患者权益宪章。
“左派政府上台，就更加重视规划的作用。右派政府上台，就会鼓励竞争，让医疗服务主体进行竞争。”菲利克斯表示，2004年法国进行了新一轮医改，过去医保主要靠社会主体管理，由企业主代表、资方代表和劳方代表组成管理委员会。这次改革强制医保，由国内委员会总干事来接手组成了另外的管理委员会，由国家任命。2009年的新改革则深化向地方分权，设立了大区卫生局机构，卫生局局长由部长会议决定，由中央政府任命。
“我们面对哪些挑战？首先是全民获得优质医疗服务的普遍可及性，这是法国社会契约的核心内容，所有政党都要接受这个原则。我们不像有的国家对不同年龄患者有区别对待或限制医疗成本，法国总统要求在法国全境任何一个地方都应该在30分钟内提供急诊。卫生体系要让所有公民都知道出现问题应该去哪里接受治疗。法国也实施了罕见病和癌症的治疗计划，以治疗尽可能多的患者。”菲利克斯表示。
“医疗计划及资金监管两相结合，才能保证医疗体系行之有效。”菲利克斯表示，按项目计价可能不断涨价，但是法国住院价格这些年没有太涨，得益于法国确定了透明的计价标准。“最近调查显示，公立医院在与私立医院竞争时，私立医院获得了更多经济效益和医学效益，市场份额改变了，医疗服务效率提高了，医疗机构在地理分布上也更合理了。我们补充的拨款方式，使偏远地区在资金上获得了更多支持和当地私营医院的支持。”
法国社会保障局药品部主任克莱尔·布瓦则在会上表示，为了鼓励医院更加合理地用药，法国政府还与医疗机构签订良好用药协议，医院要做出承诺，如果其医药支出过高且没有合理解释就要受到惩罚。法国医疗按项目付费从2005年开始，从2010年到2012年，有一段用药量增长的停滞期，2013年后才开始增加新用药量。这保证了只有新药、有效药才会进入医院使用，如果药品没有创新性，必须降价医院才会买。
未来要降低住院率
进入新世纪后，法国年均经济增速不再能达到5%，人口预期寿命增加，但劳动力总量负增长。因为失业者和工作者都有医疗需求，人们发现自己所缴纳的医保份额越来越高。这促使法国医保体系从过去劳动者之间的互助，逐步向老年人和年轻人之间的代际互助转变。
法国二战以后到50年代出生的第一个婴儿潮人群，在2012年进入65岁老年阶段，一年间平均住院天数增加9%。病情复杂会提高治疗成本，据菲利克斯介绍，现在法国65～69岁和80岁以上这两个年龄阶段的老年人口，对法国总体住院天数增长的贡献率几乎达到94%。
“未来10年，65～69岁和80岁以上老年人会占据法国人口金字塔的大头，到目前为止，法国还没有找到有效的资金手段和足够多的医护人员来应对这轮住院潮。因此需要尽量避免不需要的住院治疗，向门诊转型。”菲利克斯在回答中国经济导报记者如何应对人口老龄化问题时表示，未来法国将更加注重保护弱势群体，增强富人与穷人、健康者与患者之间的互助。
菲利克斯对中国经济导报记者表示，法国未来要降低住院率，居家服务比到医院治疗的成本低很多，医疗服务体系要向开放化发展。“患者在医院过一夜即回家。或患者日间住院，白天做门诊手术，晚上回家。再或者医务人员到外面为患者治疗。”他说，法国医疗资源还是比较稀缺的，不管人力物力都如此，应该把资源花在刀刃上。医院提供了尖端的专科医生，未来患者只有需要时才亲自去医院，要鼓励医院间共享资源、远程诊断、远程监测。
法国社会福利卫生部区域卫生规划主任研究员丛汇泉在会上表示，在法国医改政策的冲击下，法国进行了“第五代医院”的改造，以保证医院管理和建筑更加符合以患者为中心的核心价值——质量、安全、舒适，并共享医疗资源平台，出色的法国设计师建造了上百家世界一流的现代化医院。
在丛汇泉展示的图片中，有的医院像飞碟舒展在大地上，急诊与门诊处于不同方向，儿科急诊、成人急诊、产科急诊都备有直升飞机；所有72个重症监护室在一起，重大医疗设备和医院“见血”的科室都在一层，也是收入最多的部门。高楼大厦是中国在建的“第四代医院”的显著特征，而法国“第五代医院”的手术室即可以是空中花园；法国第一家蓬皮杜医院大道连着数个大科室，是任人自由参观的公共场所。“第五代医院”设计最高才9层，配有大量停车位，一切以患者为中心。
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