大病保险大时代尚远
2014/12/29 医学界智库

     导语：中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文指出，社会保险法规定医疗保险的统筹是在省一级，这样全国就有31个大病保险制度，从起源来看他对大病保险的前途并不乐观。对商业健康险公司而言，开展大病保险业务仍然不能不谨慎行事。

     作者：李草凡 来源：“医学界产业报道”微信号

     本号上周五发表了《上海医保改革深藏产业机会》，分析了医保个人账户沉淀资金可用于购买商业健康险带来的利好。一位业界人士看后有些激动，今天周一刚上班就发来消息：国家从上到下在推商业健康险，保险的大时代来了吗？

     很不幸，我只能回答：没有。不仅因为上述变化只是上海一地的政策，更重要的是，基本医保等一系列政策设计，并没有给大病保险留出健康发展的空间。

     资金难以为继

     以医保个人账户的资金购买商业大病保险，在2012年8月六部委关于大病保险的文件中早有规定，上海此次的新政策并不令人意外。问题在于，稳定而持续的筹资并不那么容易。具体而言有如下几点：

     ——上海外来务工人口多，年龄结构优，这部分人的医保资金充实了本已濒临当年收不抵支的基本医保基金，且个人账户有较多剩余，这一状况难以复制；

     ——在人口流出地区，基本医保的统筹基金部分收支状况很不理想，专家曾有测算到2017年二线以上城市都会出现当年赤字；城镇居民医保和新农合本来筹资水平就低，更加捉襟见肘；

     ——国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本调研，测算出2012年时的基金结余可以支撑未来三年用度，现在两年已过，大病保险很快将面临独立筹资的局面。

     制度空间有限

     大病保险并不是一块“肥肉”，政策留出的空间并不大，高福利性的基本医保对商业补充医保产生挤出效应。

     以广东省东莞市为例，当地在设计大病医保制度时做过一个测算，住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入(2.9万元)2倍的参保人，只占千分之1.2；如果采用城镇居民年均收入测算，人群基数更小，“商业医保几乎没有空间”。

     其次，地方政府在购买商保公司服务时，条件过于苛刻。人保健康总裁李玉泉曾介绍，在招标过程中要求保险公司提供数额较大的保证金，还要交违约保证金，中标以后扣15%到20%，合同履行完了之后再划转回来，增加了保险公司的负担。

     另一方面，有的地方把风险调节机制变成仅仅是结余返还的单项调节，没有建立风险共担的机制。事实上，大病保险本身就是保本微利，如果商保公司在服务到位的情况下出现亏损，政府还应进行弥补。有商业保险公司人士建议设立一个调节基金，今年盈利多了，就拿出一部分来，确保可持续性。

     控费局限重重

     保险公司只能在理赔时对不合理医药费用提出异议，却很难对上游的诊疗环节进行监管。据了解，被当作大病保险制度蓝本的太仓经验，当地人社局尚未将基本医保数据系统向商保公司开放，后者的控费功能无法完全发挥。太仓大病保险的运行情况良好，部分因为它和上海有类似的人口结构，有利于基金积累。

     某一线城市的区卫生局长透露，当地连中药泡脚都被纳入报销，医保基金的压力不言而喻。该区请商保公司制订了住院标准、检查标准等一系列制度，但是面对过度医疗，商保公司既没有行政管理的权力，更无法消除医院的逐利动机。

     曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士表示，没有公立医院改革的深化，保险和医疗费用的赛跑，最终会把医保拖垮，大病医保也一样。

     中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文指出，社会保险法规定医疗保险的统筹是在省一级，这样全国就有31个大病保险制度，从起源来看他对大病保险的前途并不乐观。对商业健康险公司而言，开展大病保险业务仍然不能不谨慎行事。

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