《全国医院医疗保险服务规范》明起执行
2015/1/14 医学界智库

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     导语：医保总额控制在实践层面的粗糙和变形，激发了重重矛盾，乃至引发制度风险。值得一提的是，这次的规范由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定，或许能更多表达公立大医院的诉求。

     来源：人民网

     为进一步规范我国医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化，由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定的《全国医院医疗保险服务规范》(以下简称“《规范》”)于2015年1月7日正式发布。该规范于2015年1月15日起在会员单位开始执行。

     医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求。针对这些情况，《规范》在完善各项规范制度建设的同时，首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度。

     《规范》要求，定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时，在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。

     目前，我国的医保管理中实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。而如何建立医疗质量持续改进系统，处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。

     《规范》指出，对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。医院的医疗管理制度中，要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

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