控费压力惹火医保智能审核
2015/1/20 医学界智库
导语：医保智能审核系统的建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的份量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。
作者：李草凡 来源：“医学界产业报道”微信号
赶在2014年年底，青岛市医保系统终于选定了万达信息作为其智能审核服务的供应商--按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限就是2014年底。
这是在医保控费的压力之下，人社系统在医保支付管理和服务方面的创新。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的强力监控，倒逼诊疗合理化，提高基金使用效率。
这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的份量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。
实时监控的优势
万达信息社会保障事业部副总经理王霏向《医学界》展示，他们开发的这套“医疗服务和费用监控系统” 于今年1月在上海市医保上线，能够细化到每个患者的就诊记录，包括患者姓名、医保信息、就诊医院、挂号科室及医生。
青岛市最终也选定万达信息，一个首要的考虑就是他们能做到实时监控--智能审核系统与政府基本医保的结算系统相连通，发现不合规处方就不予支付。
此前也有其它供应商表示，他们的智能审核系统可以做到实时监控，其实那只是在医生处方时给予提醒；如果医生坚持己见，不合规处方还是能够被开出并得到支付，最多在事后审核时被查出来，再接受医生的申诉，这样一套流程的控费效率显然降低了。
事实上，仅仅嵌入处方医生电脑终端的智能审核系统，所能做的事情相当有限；万达的系统与政府的结算系统相连通，不仅能查出某次诊疗中单张处方的不合规，还能够从患者的连续就诊纪录中发现不合理行为，真正提高医疗资源的使用效率。
万达信息股份有限公司资深副总裁薛莉芳介绍，借助万达的智能审核系统，上海医保曾发现一位患者三天之内连续在两家三甲医院看感冒，这是明显的医疗资源滥用，系统立刻冻结了医保卡的结算，阻止其在第二家医院的就诊。不仅如此，万达信息还据此建立患者和医生的诚信纪录，从预警机制开始落实控费的成功实施。
据介绍，上海市的医保结算系统也是万达信息开发的，在此基础上万达的智能审核当然得心应手。不过，相关技术人士介绍，这并不是实时监控的必要条件。智能审核系统与医保结算系统的对接，只涉及后台的数据交换，在结算系统端设置好接口就行。因此，万达对市场的开拓深具信心。
监控规则库比拼
人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，除了基础信息库，还包括可灵活配置的监控规则库，后者是审核不合理处方的关键依据。
据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。
但各地在采用智能审核时，会作因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。
除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。这也是各家智能审核系统体现实力的空间。
海虹研发的“临床知识库”直接借鉴了美国ESI公司的用药规范，以面广量大而深受青睐。江苏某地级市医保结算中心稽核科负责人表示，医保管理系统的人士一般不具备医学背景，海虹的这套系统对审核很有帮助。
但也有专业人士认为，海虹的临床规则库是舶来品，虽然经过了本地化，但其中还是有很多药品国内根本没有或者临床不用，因此并不很实用。
据透露，最初人社部推出参考监控规则时，参与建议的包括承接了部里“金保工程”的东软，以及万达信息。
没有统一的模式
虽然建设基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统是全国性的任务，但人社部并没有设定全国统一模式，而是在最初选择了杭州等17城市先行试点，此后更扩展到50多家。
杭州市医保局局长谢道溥曾向《医学界》表示，杭州选择海虹的智能审核系统，主要看中了其搜索引擎和基于此平台的算法。
2014年12月底，杭州市曾在人社部的视频会议上作了交流发言，挑选了万达信息作为中标单位的浙江省作为省级代表在会上发言。此外，四川银海实施完毕的天津市作为市级代表发了言。在是次会议上，人社部领导表示，鼓励各地积极探索。
据《医学界》了解，江苏省人社厅曾在2013年召开工作会议，部署人社部的这项任务，会上以卫宁公司的产品为例，演示了这套系统的工作原理。但江苏省内不止一个地级市医保系统的人士表示，他们还是会根据地情自主选择，省内也没有强求统一。
外界对医保智能审核的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同”，江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。
而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，对不合规费用直接拦截不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到”，上海某三甲医院的院方人士说。
长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题。
券商分析人士认为，各家争抢医保智能审核系统的市场，是“醉翁之意不在酒”，而在与之相关的大数据开发，如PBM(药品福利管理)、商业健康险拓展等，关键是看哪家能提供更深的协同数据服务价值。
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