杜创：分级诊疗单部门推不动
2015/3/16 医学界智库
导读：“现在有1000多家三甲医院，这是多么庞大的既得利益，直接想把三甲排号摘掉，基本不大可能，能够做的就是淡化它的效益，稀释它的效益。”
整理：蓝天 来源：医学界产业报道微信号
3月15日，在由社科院经济研究所公共政策研究中心主办、医学界传媒协办、高林洛根(湖南)投资咨询管理有限公司承办的“医改神仙会上海论坛”上，中国社科院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创博士，就我国医院分级管理制度的变迁和改革方向作了精彩的分析报告，以下是演讲的内容摘要：
在计划经济时代，我国最早建设的城乡三级医疗保健网中，有三个系统，一个在城市，一个在农村，一个在企业。在城市里面最底层的是街道的卫生院，中间有一个二级的区级的综合医院，或者专科的诊所，上面是三级省市级的医院，是疑难病的诊治中心。
但当时并没有形成一套全社会统一的分级管理制度，三级、二级、一级，而是这个制度是分割的，在城市、企业、农村分别由各自的三级医疗网。
但到了1989年，原卫生部出台了《医院分级管理办法》，试图把这三块合一，给了一个总的大框子，所有医疗机构不分城乡、企业全部放在一起，在这个文件里面正式地把整个医疗机构分成一级、二级、三级，在每一级里面继续分等。
分级和分等虽然有一个继承的关系，但是这两种等级制度虽然有一个继承的关系，但还是有着明显差异，尤其在农村表现的尤为明显。
农村三级医疗卫生网里面，村的卫生所是初级的，而在乡镇卫生院原来在三级医疗卫生网当中处于二级的这样一个地位，但是在分级管理中只能评到一级医院。县级医疗卫生机构在农村三级医疗卫生网里面处于顶端位置，医院分级管理里面，通常只能评到二级医院，最多是二甲医院。这样就有一个问题：实行了统一医院管理制度的话，至少在县的层面上来说，它的三级医疗卫生体系里面，它缺了一环，缺了三级医院，这样真正有一些疑难杂症，还是需要向县外流的，尤其和这一点医保的统筹层次结合起来，问题可能就会很明显的表现出来。
这个矛盾怎么解决？直接在县里面评三级医院不就完了嘛？在县里面实现三级医疗服务体。虽然没有公布准确的数据，但是从卫生部官员讲话来看，从2011年到2012年这一年间，全国增加了200多家的三级医院，其中一半是县级医院，又说到，有一些乡镇卫生院也挂上三甲，这应该是指东莞。
东莞这个地方行政体制比较特殊，地级市下面中间没有县了，下面直接是乡镇，所以乡镇卫生院评上三甲，相当于其他县级医院评上三级。
我也很奇怪，卫计委自己是跟自己背道而驰的，一方面希望要下沉到基层，提高县级医院的服务水平和服务能力，但是你提高服务能力可以，不准你定三级，也不准你定三甲，也不准评，不知道这是什么逻辑。最后折衷的办法，2012年新版说，县医院最多能评二甲，但是又给你一些特殊的条件，是特殊的二级医院，相当于说你还要去兼顾一些三级医院的功能，加强疑难病的救治和危急重症患者的抢救能力，这个真的挺扭曲的。
朱恒鹏教授说医疗体系针对的应该是分工而不是分级，我们梳理了一遍供方的制度和需方的制度，发现现在所提的分级诊疗，陷入了困境，或者说一个相当坏的均衡状态。
由于我们软预算约束的存在，医保和卫生是最好不要合在一起的，应该要分开，但是在这种情况下，由于医院分级管理制度的存在，如果卫生不动，医保想做分级诊疗也是没戏的。
三甲医院已经处于垄断地位了，而医保不动，维持它的控费制度，卫生做任何事情也基本上也是无能为力的。
所以我看到的是一个困境，不知道怎么办。短期内我们也许可以尝试做的一点事情，医保尝试的纳入诊所和门诊部作为定点的医疗机构，打破等级医院评审当中的垄断。
当然，现在短期之内完全取消评审制度不太可能，有1000多家三甲医院，这是多么庞大的既得利益，直接想把三甲牌号摘掉，基本不大可能，能够做的就是淡化它的效益，稀释它的效益。
这其中包括让医保评价医院，社会上有一些评价，多方面评价，把原来单一的评价打破；另外也可以允许更多的县级医院评上三级医院，现在三级医院只有2000家，如果有一天有了2万家三级医院，就谈不上三级医院垄断了，如果不能摘牌干脆把这个制度玩坏了就算了。
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