“医改难题”多为医生“收入问题”
2015/5/9 医学界智库

     导读：当前大多数“医改难题”多为医生“收入问题”，将医生的薪酬制度改革做到位，许多难题自然会迎刃而解。

     来源：环球医学

     从建立健全医疗保障体系，到基本药物制度出台，再到2014年分级诊疗、推进医生多点执业等一系列政策的不断深化突破，最近十余年间，中国用自己特有的方式提交了一份医改世界性难题的中国答卷，效果怎么样呢？事实上，有观点认为：当前大多数“医改难题”多为医生“收入问题”，将医生的薪酬制度改革做到位，许多难题自然会迎刃而解。

     强基层、分级诊疗：“用钱”吸引人才更为关键

     十余年来，把患者留在基层一直是“医改”的目标之一。为了留住患者，中央和地方政府可谓下了“血本”，一方面不断提高基层就诊的报销比例和范围，另一方面不断加强基层诊疗水平。基层始终是重中之重。

     《中国卫生统计年鉴》将综合医院分为中央属、省属、地市属、县级市属、县属等五级进行统计，从过去十多年统计的医院各项收入占比来看，县属综合医院的总体收入中，财政补助所占比例始终遥遥领先。上海市卫生发展研究中心主任胡善联教授指出，十余年来，政府投入更多地向农村、基层倾斜，村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标县医院的目标基本实现。但尽管中央一直提出保基本、强基层、建机制，但财力、物力这些医疗资源配置，在现实中都存在倒置现象。

     单靠医保报销比例等经济杠杆，难以真正留住患者。于是“分级诊疗”被提上日程。2014年10月，国家卫计委提出，适时在公立医院改革试点城市启动分级诊疗试点。“分级诊疗”的设想虽好，实施起来确有难度。目前分级诊疗大医院对资源、人才和患者的“虹吸现象”，在资源配置上形成了“倒三角形”的格局，在服务提供上形成了与基层医疗机构的不公平竞争，资源和病人的流向惯性对分级诊疗体系建设形成阻力，很多业内人士认为这是分级诊疗目前面临的最大挑战。

     2012年，医疗机构执业医师中，平均来看，大专学历占比为28%，中专15.5%；而乡镇卫生院，大专学历占到42.4%，中专35.7%；村一级，60%～70%的医生是当年的赤脚医生。基层的医疗服务质量不过关，即便存在医保等经济杠杆的调整，也很难把患者留在基层。而提高医疗服务质量，医疗人才是关键。但基层的低收入水平却很难吸引优秀医生。“在大医院就挣得多，在基层就挣得少”已经成为人们根深蒂固的观念。不仅优秀医生不愿意去基层，就连许多刚毕业找不到医院就业的毕业生宁愿去制药企业或转行也不愿意去基层当医生。为什么呢？还是“钱少”惹的祸!

     废除“以药养医”的关键在于解决怎么“养”医生

     长期以来的“以药养医”导致了过度医疗现象的产生，小病大治、大病久治在医疗公共服务领域屡见不鲜，造成了医疗资源的巨大浪费。有数据显示，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20%～30%，如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%。不仅如此，过度医疗行为也是对患者身心的极大伤害。这种畸形的医疗服务、过度医疗现象，也是在透支医院和医生的信誉，对重塑医患信任、缓解当前的医患纠纷极为不利。“以药养医”还导致我们只愿意给药物、器械、材料买单，只愿意给这些有形的商品买单，而不愿意给我们医生宝贵的知识、技术这些无形资产买单。

     有学者认为：以药养医乃是公立医院滋生腐败的土壤，是医改重大的绊脚石。以药养医败坏了医院的医风和医德，带坏了医生队伍。医改的方向应该不能再让以药养医继续下去了。然而，“以药养医”这个词汇里隐藏着一个可憎、无奈而关键的字眼，这就是“养”字。如果不从体制根源上寻求解决方案，这个字眼，几乎无人敢轻易拿掉。

     取消医生的回扣收入是完全可以做到的。政府通过制定和完善法律并严格执法，抑或再发动一场“运动”就一定能见效。可接下来，怎么面对医生收入急剧降低的事实？怎么“养”医生呢？有些人会认为，医生道德高尚，不应该想赚钱的事情。然而医生也是普通人，也需要买房、养家、养孩子、养父母。在没有分房福利或其它补偿保障的情况下，没有合理的收入能行吗？而且，高技术高风险的行业如果没有相应的高收入支撑，会有谁又有多少人愿意去干呢？还能吸引精英人才吗？在当前的现实条件下，单纯地消灭回扣，是否会导致大批医生改行，医疗行业萎缩的必然结果呢？

     如此看来，新医改还是需要回到问题的根源，即：坦诚地面对现实，并回到真正从正面提高医生的劳动价值上，才可能找到解决“以药养医”问题的关键。这就需要提高诊疗等劳动价值收费，使医生护士的劳动价值得以体现。这样，患者对医生的选择就能决定医生的收入高低，会在无形中促使医生从患者角度出发，真正把心思完完全全地放在疾病的合理诊断及治疗上。反过来对患者而言，有益而无害。

     “红包”禁令年年发 让劳动价值得到合理体现方为治根之道

     近20年来，有关医疗行风和禁收“红包”的禁令，平均每年就会出台一次。医生该不该收红包？当然不该。无论是基于医生的职业道德，还是基于法律法规，医生都不应该收红包，患者也不应该送红包。在古老的希波克拉底誓言中，有“我要清清白白地行医和生活……不为所欲为，不接受贿赂”；在中国医师宣言中，也有“保持清正廉洁，勿用非礼之心，不取不义之财”。对于中外医生来说，这些誓言和宣言的精神是相通的，都是对医生职业道德的基本规范，也是每一位医生必须经过的“成医礼”。

     如何保证医生不收红包？现在的自查自纠和专项检查，对于医生的职业行为确实有很大的威慑意义，某种程度上也在推动医生作风向好的方面发展。但正所谓“触动利益比触动灵魂还难”，对于不少收红包的医生来说，也许灵魂上早已认识到“不该”，但基于现实利益考虑还是“会”。现在的这些做法，包括住院医生与住院病人双方签署不收不送“红包”协议活动，尚不能从根本上解决医生收红包的问题，而且还招致了一些医生的强烈不满。

     要解决这一问题，必要的灵魂唤醒教育自是不可少，但更重要的还是妥善解决利益层面的问题。医生之所以愿收、敢收红包，一是希冀借此获取更多经济利益，以灰色收入增加自己的实际收入；二是因为现有的惩戒机制作用十分有限，收红包所面临的风险和代价比较低。因此，对症下药，一方面要想办法提高医生的合法收入，压缩灰色收入空间，这有点类似于“高薪养廉”；另一方面要加大惩戒力度，一旦查实收受红包就终生吊销其行医执照，通过制度使医生们根本不敢收受红包。

     解决公立医院真正的公立性 莫让医生为了利益想出五花八门的办法

     医改最核心的问题，关键有三个衡量标准。第一个，看病贵、看病难解决了没有？第二个，医患关系改善没改善？第三个，作为医改主力军的医务人员的积极性有没有调动起来？从这三方面看，改进似乎并不大。在个别的一些方面还有些恶化，这是否是因为我们没有抓住医改里面最核心的问题？

     医改要像总理报告所言“从政府内部找原因”，这句话就是要解决刚才提到的三个问题，因为这三个问题大部分都出在大医院。而且频频出现的伤医、杀医事件，都主要出现在大医院，而且主要出现在门诊、急诊、手术中，这些都是时间比较紧张、沟通比较少的地方。为了解决这个问题，最根本的是要解决公立医院真正的公立性。

     我们的大医院医生，能够从医院得到的，包括工资待遇等大概不到1/4，其他全部都由自己搞定。为了生存，为了使医务人员得到相对比较合理的收入，医院必须想办法。这里面涉及很多，包括自己扩大病床、多看病人等等各方面，这就必然会带来医疗任务明显的增加，那么就会出现很多问题。

     看病贵、看病难，稍微有点名气的医生每天要看50个病人，怎么可能容易？开药多、检查多又怎么会便宜呢？每天看病像打仗一样，排队3个钟头，看病3分钟，医患关系怎么可能改善。医改进到深水区，特别不要避开大医院，大医院是矛盾集中所在，大医院的问题解决好，很多问题可以解决好。和许多国家一样，大医院的公益性首先表现在医务人员的工资是国家给的，而不要让医院自己想办法，医生不用考虑药的问题，也不用考虑要多看病人，甚至想出很多五花八门的办法。

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