梁万年：医事服务费应占医院总收入60%
2015/6/13 医学界智库
导读：调整医疗服务价格是医改重中之重，医生劳务技术服务费要占医院总收入60%~70%，今年必须要取消15%的药品加成政策。
整理：关月
来源：医学界产业报道微信号
在今天上午举办的”2015第十一届中国健康产业高峰论坛“上，国家卫计委体制改革司司长梁万年系统阐述了公立医院改革的若干问题。以下为梁司长现场发言摘要。
今年国务院陆续下发了一系列的改革文件。其中有两个文件和公立医院改革关系最紧密。一个是33号文，《关于全面实施县级公立医院改革的意见》，第二个是38号文，《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。同时有三个配套文件也是国办陆续发的：《全国医疗卫生服务体系规划纲要2015-2020》， 7号文件《关于关于完善公立医院招标采购的指导意见》，最近，国务院常务会已经通过，马上要下发《促进社会力量办医发展的若干政策规定》。
这一系列文件的核心就是围绕整个医疗卫生服务的体制机制改革。新一轮医改到现在已经过去好几年了，医改是按照党中央国务院要求，坚持三个基本，落实政府四个责任，改变四个理念，力争2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标。
公立医院改革的主要政策点
一、破除以药养医机制。所有的公立医院，改革的试点地区的所有公立医院，包括县级公立医院，今年必须要取消15%的药品加成政策。这个政策取消之后，由此减少的收益，政府补一些，价格调整一些，医院消化一些。
二、取消药品加成仅仅是第一步也是皮毛，取消药品加成的核心是彻底剪断药品和医院和医务人员任何经济利益的关系，同时要跟上一系列的综合措施。这个利益链条一斩断之后，医院的运行可能就会受到影响。因为现在医院很大一部分的运行经费是来自于药品和耗材。我要把它斩断，医院的运行如何保证，这就涉及到一个改革--价格调整。
医事服务费应占总收入60%
医疗服务的价格调整当前是重中之重，是建立医疗机构科学补偿机制的关键一步，但是价格调整要三个确保。首先是确保老百姓的总体负担不增加，二是确保医院的运行不受影响，第三是确保医疗保险不穿底可承受。确保这三点之后又要提高价格，把扭曲的医疗服务价格扭转过来，真正的可以体现医务人员劳动价值的价格。
那么空间从哪里来？这里就会涉及到一个改革必须要跟上。价格调整的总原则是老百姓总负担不增加，增加的是医疗服务的价格，医保要衔接，纳入到报销。那么把手术费、劳务费、床位费、护理费、诊疗费这些反映劳动价值的价格大幅度提升。
价格改革的核心就是腾龙换鸟，假定医院总收入不变，或者说根据一定的进度有所增长。现在的结构是不合理的，70%左右是药品耗材，所以要大幅度降低这个比例，提升劳务技术费，实现占比60%-70%，能反映我劳务的结构。我认为，如果价格能调整到这个程度了，公立医院改革就成功了。
改革药品招标采购
核心问题是贯彻落实国务院7号文件，7号文件是把我们公立医院药品的招标，实施的两个重点改革。第一个是分类采购。对医保的用量大、竞争充分的药品进行集中招标，集中招标是五个原则，包括直接招标，招采合一，量价合一，全程监控等等。第二对专利产品，独家产品实施谈判，国家层面谈判，也可以委托省级层面做谈判。第三个层面对一些妇产、儿童、老年和基础性的大输液等由医院挂网采购。第四对临床必需，又容易短缺的药品实施订单生产。第五对一些精麻药品仍然按照过去的条例实施供应。
这些一分类，核心的问题是集中招标采购和谈判。集中招标采购已经明确了。如何发挥市场作用和公立医院主体作用也是7号文件一个关键所在。他不是政府包办，就是要发挥市场作用，要谈判，要以量换价。公立医院就是主体。
公立医院要实施同岗同待遇
未来公立医院要实施同岗同待遇，编内编外人员在各个方面都要享受同样待遇，养老这一块要实施老人老办法新人新办法的国务院3号文，在人事制度上实施定编定岗不固定人，建立能进能出，能上能下的新的运营制度。在总量控制范围内可自主招聘相关人员，对相关部门实施备案即可。
同时要落实中央十八届三中全会提出的，要构建医务人员新的薪酬制度体系。现在相关部门正在研究做试点。在全国公立医院改革试点城市也允许他们做相应的探索。
薪酬制度改革的核心问题是四个问题。
第一，医务人员薪酬水平的总量问题如何决定，他和事业单位相比，总量应该是多少就够了。国际上经验公立医院的薪酬是社平工作的3-5倍。我们是怎么样的？
第二，工资是固定多一些好，还是激励多一些好。国际经验是固定80%，激励是20%，激励是中长期激励避免短期激励，因为医生行业高度的信息不对称，短期的激励，医疗行为很容易受到影响。那我们国家应该是什么样的。
第三，公司的薪酬是给天花板还是地板，是实施年薪制，给他一个合理预期通过考核达到就拿，达不到就扣，还是像现在给予一个地板，上面没有天花板随便挣。这是什么样的关系？
第四，如何处理好不同地区，不同类别，不同级别医生的待遇差异是多大？薪酬制度是要向上走的，钱从哪里来？不同类别的医疗机构钱从哪里来？因为我承担国务院医改办的日常工作，我们正在组织有关部门作这方面的研究，要做试点。
建立现代医院管理制度
这是最后一个改革。
第一个要落实政府四大责任，最少保障责任，6号文明确的6项，基本建设、设备购置、人才学科培养、离退休人员符合国家规定的补助、公共卫生补助和政策性亏损。公立医院取消药品加成造成的损失，政府要补贴一些。再加上领导责任、监督责任、管理责任和保障责任。
第二，要建立现代医院的法人治理结构。即医院要去行政化，卫生计生部门领导不允许兼任医院领导职务。但现代医院法人治理结构的核心是把微观的一些运营权利真正的交给医院，包括他的内部分配权，人事权和微观的经营权。但是，一些决策权、规划权、发展权，政府必须要收回。
问题是谁代表政府来做医院权利的履行？也就是说，谁是出资人必须要明确。在县级医院。明确提出要成立管理委员会；而在城市公立医院，自己探索，有的地方成立医管局，有的地方成立医管中心等等。
但是，必须要一个部门明确代表政府集中行使权力。还要明确对公立医院的考核考评，对院长，对医务人员的考核考评的标准、方法和程序。要明确公立医院的院长、医生，公立医院什么是好的标准？而不是越大越强越好，门诊量越多越好，床位量越多越好。这个标准必须要改变，要回归到公益性，老百姓的满意度，政府责任的落实度。
这一系列的评价标准要实施变革。对医生的评价也是如此。整个医疗体制改革的关键是公立医院的改革，而7个关键点是33号文和38号文的关键政策落点。
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