凯撒集团的保险+医疗实践
2015/6/25 医学界智库

     导读：在医疗费用最为昂贵的美国，却存在着一家堪称“医疗模式典范”的机构——凯撒医疗集团。其独特的“保险+医疗”模式受到美国总统奥巴马的关注。

     整理：沐风

     来源：医学界产业报道微信号

     中国的医改一直在艰难摸索，医疗费用的持续上升令医保基金和个人都承受着巨大压力。而在医疗费用最为昂贵的美国，却存在一家堪称“医疗模式典范”的机构——凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)。

     1995年至2011年，美国人均医疗费用增长了两倍多，凯撒医疗集团却能比其他医院降低10%-20%的成本，堪称异类，难怪受到了美国总统奥巴马的关注——奥巴马在推行全民医保时多次提到，“要是全国医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，我们就不会有今天的医疗费用危机。”这恐怕主要应该归功于其独特的保险+医疗模式。

     凯撒医疗集团是美国最大的医生集团。它从一家只有一个医生与一个护士组成的初级医疗保健机构逐渐发展成为美国最大的非营利性管理型医疗组织，分支分布在美国十七个州，有16.4万多名员工，其中有1.5万名医师，4.5万名护士，会员达到860多万人，同时创立了包括HMO(Health Maintenance Organization)保险+医疗模式、互联网医疗模式、闭环一体式服务模式等在内的新型医疗模式。这些规范显著地提高了诊疗效率与患者的满意度，也使凯撒集团成为现在的全球医疗典范。

     凯撒医疗集团的成功经验首推HMO模式，该模式强调“保险+医疗”的概念，意思是集团既提供医疗保险产品，也拥有供会员看病的医院。在这一高度垂直的上下游系统中，凯撒集团成立了三方团体，即凯撒健康计划基金会、凯撒健康基金医院及凯撒医疗团体。如此整合的优势在于：可以协调初级保健医师、专科医生、医院、药店以及实验室等之间的工作，加强护理提供者之间的沟通联系，从而提升护理质量，为会员提供更多便利；由于预防保健的工作效果较好，在保持或提高服务质量的前提下，可以降低成本；有利于促进创新。

     具体而言，这是一种闭环一体式服务模式，推崇同一患者与同一医生保持长期的医疗询诊关系。有利于医生快速掌控患者的就诊情况并提取出一定的有效数据，从而可以更有效的去规整病人的健康档案。另外，闭环模式对推进医生的行为管理也有一定的辅助作用，医生要尽可能的为病人做有效治疗，并且可以有针对性的鼓励病人少看病，争取做到降低医疗费用的同时提升自己的绩效，一举两得。

     由此可见，这既是凯撒医疗集团的业务组织形式，也是其赢利模式。因为集团的收入，也就是医疗费用是每年预付的，不会因为多出诊，多治疗，多接受病人而盈利；相反只要预防保健的工作做得很好，会员越健康、越少生病，医院的支出就越低，集团盈余利润就越多，医生的收入就越高。所以医疗成本费用比其他医院降低了17%，凯撒会员看病的费用也比其他医疗保险相对低得多。2012年凯撒医疗集团收入超过420亿美元，净利润将近8亿美元。收入的85%用于医院的经营和发展，4%用于医疗救助。目前这一整合式医疗覆盖了美国9个州和哥伦比亚特区，每个地区虽稍有差异，但大体上基本相似。据了解，已有将近30%的美国人选择了凯撒医疗集团作为参保单位。

     凯撒医疗集团还是全球第一个拥有自己的人造卫星的医疗机构。人造卫星覆盖整个医疗系统是什么概念？这意味着互联网医疗的全面进驻，也意味着凯撒医疗已全面推进信息化与电子化操作流程。凯撒集团互联网医疗的具体推进方案包括了病历电子化、放射科影像电子化、医护与患者内部沟通电子化。在此前提下，患者可以全程监控就诊过程，医院也可更好的监督医务人员的工作情况。这在很大程度上缩短了医生与患者之间的距离，也是医疗产业全球化与多元化的表现。

     (根据动脉网等报道综合整理，原标题《凯撒医疗集团：互联网医疗+保险的最佳模式》)

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