我国大病保险的八大问题
2015/7/2 医学界智库

    

     导读：OECD国家1990-2011年的数据显示，私营医疗保险的发展可以降低总医疗费用和公共部门支出的医疗费用，而委托私营保险机构或者私营机构经办社会医疗保险也能取得类似的效果。

     作者：田栋梁

     来源：医学界产业报道微信号

     6月28日，在中日友好医院举办的北京第二届商业医疗保险论坛上，来自人力资源和社会保障部社会保障研究所医疗保险研究室的赵斌博士对大病保险在国内实践中存在的问题，进行了解析。

     2012年8月底，国家发改委、原卫生部等六部门联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。赵斌指出，我国大病保险脱胎于法国的公共补充医疗保险，但法国政府并不直接介入到大病保险中，而是通过税收方式引导。而我国的大病保险是高度行政介入的名义市场机制，强制性的将一部分业务切给商业保险公司，而不是按照市场机制运行优势原则选择；政府还通过招标方式选定承保机构，并主导保费的确定，限定盈利亏损水平；部分地区引入名义上的竞争，选择两三家经办一定范围内的大病保险，但采用经办区域划分的方式，而不是相互竞争环境。

     那么在现实中我国的大病保险的状况如何？赵斌谈了以下八大问题。

     1、大病保险的承办主体到底是谁？如果我们选择一种市场机制，就应该允许所有的相关主体以同样的身份竞争大病保险的承办市场，而不是像2605号文一样明确限定要求必须是商业保险公司经办；同时通过第三方的衡量优选承办主体，而不是现在的行政指令。

     2、商业保险机构经办大病保险的模式选择。现在商业保险公司只负责进入大病报销患者的费用给付，相当于一个出纳，但是其赢利水平必须有效控制基本段的医疗费用增长，这是扭转大病医疗保险的重要选择。

     3、关于商业保险公司业务亏损的问题。2012年国寿亏了2.4亿，人保更多，但是这些保险公司并没有快速退出，一方面有一些行政的色彩，另一方面对他们来说是一种软性广告的形式，一定水平上的微量亏损也是可以接受的。

     4、大病保险的市场竞争方式。很多地方选择以省为单位进行招标，招标之后一个省内有两到三家的保险公司进行承办，最终分配地域把一个省划分为若干个地区，每个保险公司负责若干个地方，相互之间没有交叉和竞争，实际上没有给消费者相应的选择权，这种市场竞争机制可能需要改变。如果省域范围内市场足够大，可以允许多家保险公司在多个城市同时设点，允许参考者以脚投票。

     5、大病保险统筹层次过高，支出会向医疗资源丰富的地方倾斜，北京和河北做一个统筹区，大量的费用就花费在北京。我们大病保险的统筹层次到底在什么级别，是市级统筹还是省级统筹？竞争型的大病保险可以选择省级统筹，从而保证有足够的市场份额，形成合理的风险分散池；但如果独家经办，而且地市规模特别小，可以选择几个地区联盟的形式建立统筹区，而不是大家一口气冲到省级统筹。

     6、大病保险风险的防范，患者就医行为的改变。保险公司应标之前通过我们开放的数据做过精算，都是保本微利的状态，为什么都出现了亏损？因为大病医疗保险对基本医保保基本的原则有所突破，患者的医疗行为发生了改变，应控制费用风险。

     7、什么是合规费用没有合适的说法。开始很多地区进行了突破，突破到国家药典的范围内，出险后合规费用又回到政策范围内，对政策范围外的很多重病、大病缺乏保障。是否可以用变通的方式，把目录外的罕见病用药和临床有效的靶向药纳入大病保险——不是简单突破限制，而是一个有限度的、基于临床、乃至卫生经济学评价的方式。

     8、待遇支付方式问题。 国外很多国家基本医疗保险是不设封顶线的，对我们国家而言，按照数据测算突破封顶线的人非常有限，但是不设的话又可能出现费用更高的情况。能不能通过商业保险经办大类保险的方式突破封顶线有待讨论。

     一种是封顶线以上开始支付，另外是自付一定费用，这两者对患者的消费行为有巨大的差异。我们更建议采用封顶以上自付，这样可以防止医疗资源滥用。，是不是继续沿用基本医疗保险的三大目录限制，是不是需要有些范围的突破，突破到哪里，会对基金产品什么影响，都需要讨论。

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