城乡大病保险将如何继续？
2015/7/22 医学界智库

     导读：城乡大病保险的进一步实施面临几大挑战：从基本医保中筹资不易，政策空间不够充分，商业保险公司经办水平有待提高，公立医疗体系监管不易。

     作者：李草凡

     来源：医学界产业报道微信号

     国务院总理李克强今天主持召开国务院常务会议，进一步明确将继续推进大病保险制度。会议指出，城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。

     关于推广实施大病保险制度的具体措施，会议决定如下：

     1、从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

     2、按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

     3、与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

     2012年8月，由国务院医改办牵头、多部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，正式建立了面向城乡居民的大病保险制度。(城镇职工医保制度在1998年启动之时就曾搭建大病补充保险框架。)

     实施三年以来，大病保险制度在一定程度上缓解了部分参保者的“看病贵”，有效防止了因病致贫、因病返贫。但是运行中也暴露出一定的问题，向制度的推广和延续提出了不小的挑战。

     首要的就是筹资难题。此次国务院常务会议上提出的“从城居保和新农合中划转资金”，是延续了该制度建立之初的办法--据悉，原卫生部(现国家卫计委)曾书面建议用基本医保的结余购买大病保险，并获高层批示表示同意。

     事实上，早前的“湛江模式”就采用了上述做法。不过，当初广东省人社厅在给人社部写汇报材料时，倾向于否定这一做法。

     在大病保险制度出台之时，其他部委也对此持有异议。人社部的政策研究专家认为，基本医保尤其是城镇居民医保和新农合都是现收现付制，当年筹资应该全部用于当年参保患者的医药费用补偿，结余部分仅仅是风险基金，比例不宜很高。如果实际结余较多，可以通过二次报销来提高城镇居民和参合农民的实际保障水平，部分地区新农合就是这种做法。

     中国社科院经济所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏教授认为，如果商业保险公司的参保人群和基本医保一样，用基本医保结余购买商业保险并没有扩大保障功能。

     朱恒鹏指出，鉴于基本医保大致是强制保险，用基本医保结余购买商业补充医保，能够消除逆向选择问题，这算是这种做法的一个优点。不过他同时担心，这样发展大病保险，很可能会出现“穷人补贴富人”现象。

     后来的制度运行更显示，很多地方的筹资并不到位。据对外经济贸易大学提供的资料，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元，其他多数省份都未达到制度建立时提出的40元“及格线”。

     2013年8月，在大病保险推出一周年的总结会议上，曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士说，“东部有一个大省，全省按17.5元筹资，以后怎么能够进行下去？”

     更糟糕的是，基本医保基金本身的支付压力也越来越大。虽然财政每年都在增加对城镇居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也以年均20%的速度增加。人社部近日公布的信息称，多省统筹基金结存偏离“满足6-9个月支付需求”的红线。显然，仅仅依靠基本医保的累计结余来为大病保险筹资，肯定不是长远之计。

     此外，大病保险制度还面临以下几方面的困难。一是商业保险公司经办能力有待提高，并且为了中标往往随意压低保费、同时不切实际地提高报销比例，使全行业的健康发展受到影响。二是政策为大病保险留出的空间并不大，明显偏重福利性的基本医保对商业补充医保产生挤出效应。三是强大的公立垄断医疗体系难以监管，不利于大病保险基金的高效合理使用。

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