给现行医责险开处方下三剂药
2015/8/6 医学界智库

     导读：只要行政部门肯作为，肯放手，保险机构肯思考，肯担当，“医疗责任保险”就能抽去上述病症的“丝”，焕发新的生机。

     作者：鲁蓓

     来源：医学界产业报道

     从事医患纠纷处理或医疗风险控制的医务管理人员，包括医师全体，基本都有一个心照不宣的共识——现行的医疗责任保险“生病了”。看到前几日《医学界》转载的一篇有关医责险的文章，更加验证了此观点在业界是普遍共识。

     医责险的病症主要体现在三个方面：保险方案陈旧单一、理赔程序繁复冗长、医/患/管理三方满意度低。病因分析：行政干预过度，高度垄断导致保险自身的规律与价值无法体现。

     遵循对症下药，根除病因的基本原则，要保留“医疗责任险”并彰显其在医患纠纷处理或医疗风险控制中的积极作用，处方如下：

     第一，打破行业垄断。由于医疗卫生事业的公益性，卫生行政部门对“医疗责任险”负有不可推卸的管理责任，但管理方式上可推行“准入-退出机制”。行政主管部门公布可从事医疗责任险业务保险机构的各项资质要求及程序规定，符合条件的保险机构均可以申请，通过准入程序的机构就可在全国范围内开展此项业务，从而打破目前仅由一家保险机构承保的格局，促进行业内有序竞争。受到投诉较多的保险机构，或者因亏损不愿意再从事此项业务的机构可以退出。如此一来，将“政府之手”与“市场之手”结合起来，发挥保险正常规律与优势，协助调解/处理医患间的矛盾与纠纷。“张弛有道”才能打破“一管就死，一松就乱”的怪圈。

     第二，通过竞争，改变目前以“人”为单位计算保费的单一保险方案。虽然目前也有费率的差异，但这仅仅是医院或者某个地方卫生行政部门与保险机构博弈的结果，并不体现保险方案在设计上的差异性与丰富性。这需要引入“医疗-保险”复合型专业人才，针对病种的特点与风险程度，设计不同类别的保险方案。

     虽然“医疗责任险”重点体现“责任”二字，只对发生责任事故的投保赔偿，但仅仅将“责任”与“医师”个人挂钩，思路就太单一了。国外可以这么做，因为他们的医师是自由执业者，保险是医师个人购买的。而国内这个大前提就不具备，其次投保方是医院，再以医师个人来计算保费的方案就是牛头对马嘴，也不会让医师群体和医院管理方满意。

     所以，以医院为投保方的保险方案，要么以病种为对象设计，类似医保的DRG付费机制；要么根据医院救治疾病的风险综合评级来设计，类似风险投资中贷款额度审批。如此一来，保险机构可以根据自身优势设计丰富多样的“医疗责任险”产品；医疗机构可以根据自身特点与划算的考虑选择购买合适的产品。比如：H医院可以为医院高风险A类疾病购买责任险，每例x元(选择G保险公司)；也可以从自身风险评级的角度整体购买B级风险医院的责任险，上年度每出院患者Y元(选择F保险公司)。

     第三，通过竞争，提升保险机构服务水平。其内涵包括两个方面：首先，在医疗责任的认定过程上，应该严谨而高效。目前区级医学会鉴定—>市级医学会鉴定—>国家级医学会鉴定的三级鉴定程序太长，患方往往觉得漫长渺茫而主动选择了“司法鉴定”。

     用“司法鉴定”替代“医疗鉴定”趋势，在医学界专家看来实属无奈但前景堪忧，相当于将“活人的医疗过程”用“死因追踪”的方法分析，可叹可笑!即便保险公司无法改变目前三级医疗鉴定的行政设置，但是可以通过保险合同约定几家鉴定机构的方式来减少鉴定的层级，两层就足够了。

     其次，在常规理赔程序中开辟一条快速理赔通道。可以借鉴1万元赔偿以下保险公司免赔(医院支付)的方式，理赔标的小于5万元的，只要医院与患方达成和解共识，就可以现行支付赔付额的50%给患方，剩余部分待鉴定结果出台后多退少补。当然，如果有需要退回保险公司的部分，肯定不能从患方要回，只能由医院承担。这一点也可以通过与医院签订的保险合同约定来解决。医院从快速解决纠纷的角度考虑，这点“亏”也属于能够承受的范围。

     相信只要行政部门肯作为，肯放手，保险机构肯思考，肯担当，“医疗责任保险”就能抽去上述病症的“丝”，焕发新的生机，获得医师、患者以及医院管理者三方的满意与共赢!

     (作者单位：中国医学科学院阜外医院。本文为“医学界产业报道”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

    

    

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