朱恒鹏：挖公立医院的墙角 建立分级诊疗体系
2015/8/10 医学界智库

    

     导读：分级诊疗很难一蹴而就，问题绝不在财政投入不足或医保补偿水平过低，而在于医疗服务供给体制改革滞后和基层医保补偿水平过低，此背后的体制原因就是僵化的事业单位编制制度以及与之匹配的论资排辈的平均主义大锅饭分配制度。

     作者：郭思明

     来源：医策

     问：给你年薪30-50万，你愿意去社区当医生吗？

     医生A：不愿意!社区没有编制，患者少，还学不到东西。

     医生B：愿意!基层接诊的患者病种多，从群众中来到群众中去，实践也是一种学习。

     问：如果把大医院80%的患者分流到社区，你还愿意吗？

     医生A：呃…愿意!有患者就不愁没资源了!

     医生B：不愿意!太累了…

     以上段子虽有戏谑，但也从医生角度侧面反映了我国分级诊疗的部分现状。新医改以来，中央政府多次强调“保基本、强基层、建机制”为医改工作重心，但6年改革过去，非但没有改善中国目前医疗卫生的格局，“看病难、看病贵”的问题反而愈加严重，这明显与医改初衷背道而驰。

     近日，中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏教授在厦门调研分级诊疗体系时，对我国分级诊疗的现状及可能的改革路径提出了一系列分析与评判。(以下根据朱恒鹏演讲内容整理)

     大医院虹吸导致基层萎缩

     我国在计划经济时代就已形成的行政等级制医疗服务体系与“中国特色”官医体制不适应市场经济体制和小康社会，导致优质医疗资源配置严重扭曲，出现三大虹吸怪象：即绝大多数医生、患者和医保资金齐聚三甲，二级医院与社区由于缺乏受居民信任的医生，难分一杯羹。三级医院扩张、基层萎缩的趋势越来越明显。

    

     (图1：2005-2013年全国各类医疗机构诊疗人次的占比

     数据来源：2010-2013年《中国卫生统计年鉴》)

     既有政策调控无力

     一些大医院在区域内占据垄断地位，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。现在唯一能够制约三级医院的硬约束是医保资金总额和患者自费能力。目前三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支，同时尽可能增加患者的自费支出。但由此带来的连锁效应是，患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满，而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低，从而形成挟患者以令医保提高额度的尴尬局面，最终导致三级医院所占用的医保额度越来越高。面对巨无霸式的三级医院，复杂的医保付费方式难以发挥应有作用。

     各地尚未打破僵局

     青岛：医院门诊不报销、医保强制住院转诊、组建医联体、将民营医院发展成为康复护理院。

     东莞：医保强制社区首诊，经过社区转诊的医院门诊报销70%，不经转诊直接到医院看病则不予报销。

     佛山：拉开各级医疗机构门诊和住院报销比例，一级医院报销最多，依次递减。

     尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。

     毋庸讳言，我们的分级诊疗做得非常失败。那么，错在哪里？

    

     (图2：2013年东莞、佛山、青岛、广东与全国门诊对比)

     核心是改革思路而非政府投入

     分级诊疗很难一蹴而就，问题绝不在财政投入不足或医保补偿水平过低，而在于医疗服务供给体制改革滞后和基层医保补偿水平过低，此背后的体制原因就是僵化的事业单位编制制度以及与之匹配的论资排辈的平均主义大锅饭分配制度。

     医改的突破口是医疗行业的人事制度改革即人力资源配置机制改革，应建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”。不改掉这一点，社区医务人员的积极性无从调动，社区医卫人员的配置无从优化，分级诊疗体系无从建立。

     改革路径建议

     分级诊疗，其本意是“分工(分类)诊疗”，即家庭医生、专科医生、康复护理人员等不同类别的医务人员之间的一种分工(协作)关系，并非等级划分的行政等制下的“分级”关系。建立分级诊疗，即在医疗服务体系中建立合理有序的分工体系。

     然而，对于已经做大的三级医院，政府无法强行拆分。通过行政力量强制控制三级医院规模，或者分拆三级医院部分业务，甚至按照“医药分开”的要求剥离其门诊药房，均无可操作性。目前，控制乃至缩小三级医院规模，建立分级诊疗体系，唯一可行的措施就是渐进性地挖公立医院这个巨无霸的墙角，通过改革发展社区医疗机构来分流三级医院的业务和患者，进而分流三级医院的医生来达到缩减三级医院规模、发展分级诊疗的目标，而公立医院改革的实质性推进最终也要靠这一迂回策略来实现。

    

     (图3：通往分级诊疗的政策实操地图)

    

    

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