不可盲目认可医改“新”模式
2015/11/5 医学界智库

     编者按：新医改以来，全国各地纷纷发展地方特色试验。然而所谓的“创新”模式多是大同小异，也未出现可复制的样本，但见诸媒体报端，总会出现“获得相关部门认可”的字眼。创新固然是好事，可是盲目认可却并不明智，不仅会让“认可”沦为廉价品，更有可能捧杀尚需鼓励的创新热情。

     作者：徐毓才(陕西省山阳县卫生和计划生育局)

     来源：“医学界产业报道”微信号

     昨天，一媒体报道了吉林省乾安县探索建立分级诊疗制度的经验，而且说其模式“初获卫计委认可”。然而，仔细阅读，也没有找到有啥值得卫计委认可的“料”。

     文章的【编者按】指出，作为国家第二批县级公立医院综合改革试点县，乾安县自2012年开始探索建立分级诊疗制度，初步形成了“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，危重疾病可上转”的有序可行的诊疗和就医格局，取得良好社会效应。

     在被作为“经验介绍”的主要做法方面，推介了五大经验。

     一是确定不同级别医疗机构的诊治病种，其中县级449种，乡镇69种，村卫生室28种，并确定25种疾病可由上级医院医生指导县级医院进行治疗。

     稍微懂一点“医学”和了解基层医疗机构现状的人都应该明白几个常识，一家医疗机构能看什么病是动态的，是直接与医生的技术水平相关的，比如某一位学科带头人医生离开了，这家医院就不能治疗某种疾病了，而新引进一位“专家级”医生就可以多治好几种疾病。而乡镇卫生院更是如此且每一家卫生院技术水平差距很大，因此上怎么可能制定一个“统一的病种目录”呢？

     二是明确双向转诊的规范和流程。在县级医院和乡镇卫生院成立转诊审核组，对转诊患者进行界定和把关。县级医院成立分级诊疗办公室，负责上转、下转登记工作。建立绿色通道，提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利条件。

     谁都知道当前患者上转下转并不由病情决定，一个非常普遍的原因就是“病人及家属的意愿”，这种意愿或者叫要求是医院和医生不敢不满足的，因为即使看起来很一般的病，也存在无法预料的风险，而这些无法预料的风险恰恰是任何医疗机构无法承受之重。因此，设立审核“机构”也仅仅只是白白增加一个履行“程序”的“衙门”。

     三是实行总额预付和差异化报销政策。该县测算确定了总额预付标准，并按总额预付给医疗机构，结余留用，超支不补。对基层常见的245种疾病制定了详尽的临床诊疗规范，规定诊治标准、住院天数、用药范围、检查项目及每个单病种定额标准。并将纳入科室绩效奖惩。同时实行了差异性补偿，乡镇卫生院住院报销85%、县级医院住院报销75%，县内能够诊治的疾病，未经转诊自行到上级医院，报销比例则降低到20%。

     关于总额预付笔者就不多评论了，关于制定245种疾病的一系列管理措施感觉把疾病“机械化”了，做医生的估计都觉得这是有点开玩笑。而县与乡镇只有10个百分点的差距似乎作用不大，而对于未经转诊自行外出的只报20%实在难以想象，有两点质疑，一是大幅度降低报销比例，坑了谁？二是要求补办手续，麻烦了谁？

     四是实施慢性病患者健康管理。这一点与分级诊疗关系不大，在此不在啰嗦。

     五是建立医联体提升基层医疗服务能力。该县按照省统一规划，两家县级医院与省内三甲综合医院建立了医联体，开展了对口支援、远程会诊、骨干医师培训等工作。

     县级医院也和乡镇卫生院结成医联体，所做的工作也只是对卫生院进行人、财、物、技术等全方位的帮扶。从干的这些事看，并没有什么“硬”办法，因此，想提升基层服务能力看来很难。

     分析完了做法，实在看不出有啥新意和硬措施，因此也不敢对效果有多大奢望。

     在第二部分讲“初步成效”时，列举了几个数据，一个是截至2015年7月底，两家公立医院门急诊人数由改革前(2012年)的15.32万人次增加到20.99万人次，住院人数由改革前的0.65万人次增加到1.12万人次，新农合向县外转诊患者由改革前的23.0%下降到13.98%。

     二是乡镇卫生院门诊诊疗人次由改革前的1.16万人次增加到1.62万人次，住院诊疗人次由改革前的130余人次增加到1400人次。目的是说明通过实施分级诊疗，有效提高了县域内就诊率。

     然而这里面有两个最焦点的问题没有交代，一个是全县群众的住院率改革前后有什么变化，住院率就是当年住院人次数与全县参合总人数的比值，如果住院率上升明显，县级两家医院收治了更多的病人，在转外病人不减少甚至还有增加的情况下也会出现外转率下降。另一个是乡镇卫生院的门诊和住院人次仅占县级两家医院的7.7%和12.5%，显然这个公开的数据很难给分级诊疗长脸。

     至此，笔者认为，很难看得出这种模式初步得到卫计委认可，不知道理由在哪里？

     (本文为“医学界产业报道”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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