一个自由执业医生的医保困惑
2015/11/9 医学界智库

     导语：目前国内自由执业的医生寥寥，医保只能向定点医疗机构支付，落后的支付方式与行政化的医疗体制相互依存又相互制约。

     作者：李草凡

     来源：“医学界产业报道”微信号

     找到了能够对症施治的顶尖专家，却因为医保关于异地转诊报销的僵化规定而错失良医。11月8日，脑血管病手术和介入治疗专家、冬雷脑科医生集团创始人宋冬雷教授，披露了最近发生的尴尬事情。

     11月初，安徽某位脑血管畸形的年轻患者辗转找到宋冬雷，被安排到冬雷脑科医生集团签约的一家公立二甲医院手术——宋冬雷自由执业后成立医生集团，采取预约制开展服务，患者不需要去大医院排队，而且签约医院医保部分的收费低于三甲医院。

     但是安徽医保规定，去上海二甲医院看病不得报销。宋冬雷在其微信公共账号中痛心地表示：“呜呼，我的患者只能去大医院通宵排队了，也无法得到我最好的技术治疗了，也不可能为安徽医保省点费用支出了(三甲收费更高)!”

     拒付原因不合理

     目前三大基本医保制度的统筹层次低(绝大部分为县级)、区域医疗水平不平衡，参保人员异地就医需求巨大。一般而言，异地就医分三种情况：1、疑难杂症需要到统筹区外定点医疗机构住院治疗的；2、参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在统筹区外异地急诊住院的；3、在参保地外异地安置的退休参保人员以及因公需要驻外工作一年以上的参保在职职工。

     上述三种情况都允许异地就医，并有相应的结算办法。为了保证合理的诊疗秩序和控制医疗费用，各地也都规定了一套转诊程序和梯度递减的报销政策。找到宋冬雷的这位患者，明显属于第一种情况，安徽医保仅凭转诊医院等级就不予报销的决定似乎缺乏依据，如果是有专门的地方规定，也显得不够合理，更何况转诊到二级医院还有利于控费。

     支付方式太落后

     “医保如此画地为牢，大医院的‘战时状态’怎么缓解？”医保研究专家、上海社科院胡苏云教授指出，医保管理中的这一种僵化和保守，危害不仅止于患者无法得到及时救治，也会影响到分级诊疗的实施。

     此外，基于医疗机构行政化等级的医保支付方式，还将影响医疗机构提升医疗水平的动力，对非公医疗机构的伤害更大。

     说到此，有件颇有意思的事情——《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，截至2014年度，上海的154家民营医院中，有152家没有定级。一位“国”字头行业协会的人士告诉《医学界》，现行的医院等级评定主要都是按床位数来的，据此一些“高大上”的民营/外资医疗机构也只能评定为一级，和乡镇卫生院为伍。这显然是一种令人尴尬的关联，更何况还有服务项目、医保支付等基于行政化等级的一系列差别政策，限制医疗机构的发展。

     据介绍，国外医保不仅可以向医疗机构支付，也可以与自由执业的医生或医生团队签约支付。如果医保是与冬雷脑科医生集团签约，完全可以避免前述安徽患者的遗憾。而目前国内自由执业的医生寥寥，医保只能向定点医疗机构支付，落后的支付方式与行政化的医疗体制相互依存又相互制约。

     “说到底，还是如何配置资源的问题”，胡苏云说。

     (本文为“医学界产业报道”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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