卫生局长谈如何把全科医生留在基层
2015/12/10 医学界智库
导语：面对环境差，收入低，风险大，平台小，成长慢的不利局面，全科医生留不住是必然的。因此，在解决基层留不住合格全科医生这个问题上，也要从这几个方面找路子
作者：徐毓才(陕西省山阳县卫生和计划生育局)
来源：医学界智库
从2010年起，陕西省开始实施万名医生转岗培训踏上全科医生建设之路。计划投入一个亿，用五年时间，每年2000人，面向乡村基层医疗机构，委托陕西省五所高等医学院校，每人1万元，全额国家出钱。但是，在实际推进过程中存在很多问题，一方面参加培训的人员积极性不高，以至于原定每年一期，改为每年两期并将培训对象扩大到村医及乡镇卫生院没有执业医师(包括助理)资格但可以参加执业医考试的人员。另一方面培训合格的全科医生难以留在基层。截止2015年9月底，我县共计派出10期141人，完成学业返回123人，其中村医41人，乡镇卫生院82人，培训合格后回来并留在基层(主要指乡镇卫生院)工作的72人，有10人已经离开，造成实际上的资源浪费。
那么，怎样才能将合格的全科医生留在基层呢？
一是搭好“台子”。这里的台子主要是事业发展平台，包括硬件和软件。尽管我省在“硬件”方面实施了“安心工程”，努力做到“四有”，即乡镇卫生院做到有住房(解决职工住的问题)、有灶房(能方便职工吃饭)、有热水(能洗澡)、有取暖设施(冬季不过于寒冷)，使得乡镇卫生院员工生活条件大为改善。坚持不懈地加强基础设施建设、设备配置，工作环境也发生了很大变化，但是由于软件方面(如人事薪酬制度、管理落后等)推进不力和本身难度较大，使得基层没有吸引力。建议建立符合实际的乡镇卫生院管理模式，关中地区交通方便，可以建立县村两级模式，也不予局限于县、镇、村，也不局限于每个乡镇必须办一所，在陕南陕北一些交通不便的乡镇建立县、重点镇、一般乡镇、村四级模式，把重点镇卫生院建成区域医疗中心或者县级医院的实质性分院。
二是多给“票子”，即建立有吸引力的薪酬体系。千里来做官都为吃和穿。新医改以来，各地都在加大基层投入方面做了很多工作，乡镇卫生院实行了工资全额预算。今年7月份新的工资制度改革有给基层专列的“基层工作津贴”(基层工作者，底薪200元，工龄每年增加10元，以为在基层工作10年的同志比其它同志多拿300元)，但仍然缺乏足够的吸引力。建议设立更加优厚的“基层津贴”。
三是松开“绳子”，即建立市场化的人事制度。这里需要考虑四个问题，一是在设立具有足够吸引力的薪酬之后，实行公开透明的人事调配制度，如实行基层服务年限管理，某某医生在基层工作满5年后，可以自主选择调离，但一旦调离“基层津贴”就取消了。二是建立职称晋升必须干满基层服务年限，否则不予聘任。三是继续巩固“基层副高”制度，离开基层自然取消。四是彻底打破人事调整中的“潜规则”，实现县域内人事流动的合理、透明，促进基层人才优化。2012年，我省实施从大学生中给县及县以下医疗机构公开招聘，效果很好。规定了一定的服务年限。但事实上，由于专业限制，政策限制，公共卫生机构和乡镇卫生院还是招不到需要的人才，特别是“预防医学和公卫类”的专业人才，谁也不敢保证这些人就一定能够干满服务期，就不会流失。因为“强制”总是难持久，也无法对抗过“潜规则”。
四是撕开“口子”，即创新人才管理新模式。为了解决基层缺人问题，当前主要采取了振兴计划、助学金计划、事业单位招考、执业医师招聘、免费定向医学生培养以及大学生公开招聘等办法，据说下一步还有可能实施“特岗医生计划”。为了提高基层医务人员技术水平，国家投入了大量资金开展各种培训，目前已经开始了“住院医师规范化培训”项目，但不可否认这种种办法，都是“要我怎么怎么”，有“强制”的影子，也没有解决一个“我要”和“自愿”留在基层的根本性问题。就目前情况看，大胆打破身份界限，出台在乡村医生中招聘具有执业资格(包括助理)的基层人才补充政策，实现乡村医生“优转”，也许是解决基层人才留不住问题的一条有效途径。与此同时，把有关政策落实到位。一方面是迅速完成执业范围的变更，经全科医生转岗培训合格后尽快变“专科”为“全科”，另一方面落实“全科医生津贴”，这是当初文件里说过的。
五是瞄准“靶子”，即找准全科医生留不住的根本原因，采取有效措施优化医疗执业环境。基层留不住好医生，还有一个非常重要的原因就是医疗执业环境差。当然这不是基层特有的，也不是医疗行业特有的，而是当前中国社会的一个普遍特点，但基层医疗行业尤甚。其理由有三：一、法律规定的“举证责任分配规则”，使得基层比大医院更加不利，因为基层的举证能力更低更差；二、基层医疗机构的综合实力差使得风险全部落在医生个人身上；三、医患纠纷和稀泥式处理以及死因不明责任不清稀里糊涂的责任追究，迫使基层医生加速逃离。这种情况实际上就是“柠檬现象”，即外表看起来是好的，其实里面已经开始腐烂。因为在医疗队伍的逃离中，首先总是好医生，因为好医生技术水平高，病人认可度高，诊疗量大，危重疑难病人多，面临的风险就大，因此所受到的暴力威胁就多就大。如此下去，留在医疗队伍里的就越来越不好。
面对环境差，收入低，风险大，平台小，成长慢的不利局面，全科医生留不住是必然的。因此，在解决基层留不住合格全科医生这个问题上，也要从这几个方面找路子。
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