“女超人”对话“任大炮”：鼓励医生自由执业
2016/1/15 医学界智库
导语：曾在协和医院供职10年的“急诊女超人”于莺近日和“大炮”任志强畅谈中国医疗界的现状。
寒暄
任志强(任)：听说你辞职以后去挣大钱了。
于莺(于)：没有啊，听谁说的，不可能的事儿。
任：协和医院在我的印象当中是中国最好的医院。那你为什么要从中国最好的医院走呢？
于：最好的医院不一定是最适合个人发展的医院。
任：不够安分是吧。
于：相当不安分守己。
任：我对协和医院有特殊的感情。就是因为我哥哥曾经在海南的时候撞车，然后请的是协和医院的主任教授，请他到海南去。然后我们就把他从海南包了一个飞机，运到协和医院。当时协和医院报的是，这类人员的成活率大概只有5%。因为他除了心脏——大脑没有问题，但是他失忆了，那是一个精神创伤，后来160多天以后才恢复记忆。剩下的器官几乎全完蛋了，没有一个好的了。肝肾脾什么全都坏了。最后到现在又打高尔夫球，相当不容易。协和医院真是，既敢去闯，又敢去试验，而且还敢于承担责任。这么好的协和医院，别人都羡慕的不得了，我就想不明白，你怎么能离开协和医院呢？
于：还有一个原因，你也知道，就是说的直接一点。因为您是任总，然后您的哥哥才能得到这么好的一个资源配置。
任：不完全是，因为请他们来的时候。他们并不知道我是任总。
于：但是请他们来海南这个过程，是需要花费的。包括从海南运回北京，这也是需要花费的。在现有的医保体系下面，一个普通的老百姓，没有这么多钱，就不可能。这个您得承认。
任：这个我得承认。但是我觉得他们没有说我是一个协和的高级管理人员或者怎么样。好像他们都高高在上，你看我是个医生，我是怎么样怎么样，尤其我是个主任，我是个大牌儿。那么也就是说协和医院在处理医生和病人家属关系的时候，非常非常好。我一直在想一个问题，中国到处都在发生医患矛盾，为什么协和能做得这么好，而其他医院做不到这么好。到底是医生的原因，还是病人的原因？
于：我觉得有几条原因，一个是专业的自信。第二个，病人来到协和医院以后的心态是不一样的。认为是最后一根救命稻草，行就行，不行我就认了。这个在底层医院不会有这样的心态。医生也是这样的。
任：那是不是说明，在医院里头，凡是到了要救命的这一关的时候，最容易发生医患之间的矛盾。
于：可以这么说。肿瘤晚期，特别重症的病人，生死攸关的时候。
任：那就是我这个医院里头，最好就把这些病弄一边去，我们只管治常见的病，而不管重的病。
于：很多人都这么想，但不可能。因为在三甲医院，三级医院，包括二级医院的设施当中，就必须有急诊科。包括整个院前急救系统，也是为急诊科输送病人服务的。这个不可能说你不开就不开了。
南航急救门事件——急救系统人才缺失
任：到底是我们病人有问题，还是急救系统有问题？从你的角度来说，你认为为什么会发生这样一个问题？
于：从我这个角度来说，谁生病的时候都不会说，我有问题。我生病了，我需要寻求社会资源的急救的帮助。所以从任何角度来说，病人他不会有问题。但这件事情是偶然的，也一定是必然的。因为它发生的这个情况非常的奇特，因为是在一个飞机上。但是一旦开了舱门以后，到底是谁送病人下来，他们为什么当时没有配备，可以走那个旋梯的那种急救车。或者说，知道有这么一个重病人不能动了，他为什么不能停在停机位，非要停在停机坪，非要走楼梯下来。这里面其实反映的问题不光是急救系统的。也会有自己机场的一个调度的问题。但是我们再去看急救系统当中，会有什么样的情况就是，为什么在接到报告的时候，他不去评估这个患者的整体情况。他应该是说，我把相应的医疗仪器设备全部到位了，这个车是满足这个客户、满足这个患者急救需求的，我才能发车。不是说我随便去一辆车就可以的。这个也是反映了一些必然的问题，这的确是。因为我们也知道整个急救院线体系，包括院内的急诊科，现在人才流失——你看我都走了——所以人才流失肯定是特别严重的。我就举一个例子，我们原来协和医院急诊科是承担着整个120急救系统的刚刚毕业的年轻大夫的培训，培训三年。据我所知，我们大概已经经历过三到四轮，每轮大概是五到六名，没有一个还能留在院儿里的，全走了。
任：全都走了，是因为钱少吗？
于：钱少、活重、风险高、然后还特别苦，最后而且还有这个体系的原因。
任：特别苦我不同意。凡是当医生的，没有不苦的。
于：是，这个话我特别同意您的观点，但是院前急救的苦不在于这里，而在于他时时刻刻的夏天、冬天都在车上，都在路上，然后得不到理解，得不到尊重。
任：那为什么，急救的这个是，人家来救你命来了，你为什么对人家不满呢？
于：这个很简单。第一的话就是现在我们的医学院校当中，怎么跟患者交流，没有课程，都是靠你工作当中自己去琢磨。
任：也就是，我们教学体系当中只讲医术，而不讲人与人之间的关系。这个可能我们有共识，我有个朋友到美国去做手术，做的是脊椎手术。他去了以后，说七天时间，一个疗程。其实前六天，谁也没有给他做任何东西，都是做心理教育、交流，你有什么病，你历史上有什么问题，谈来谈去，然后做各种检查，其实最后一天大概上病床只用了两个小时，但牵头一定要有这六天。换句话说，没有这六天，我就不给你冻着两小时手术。
于：那肯定的。否则的话，你动这两小时的手术，需要六年、或者六个月去承担后续的问题。
任：对。那么也就是说中国的教育在技术上就创造了一个，让所有的医学人员更注重于我在艺术上有什么长进，而不重于人员之间的交流上。
于：我在台湾的时候，看他们的医学院教育，很有意思。当你刚刚进医学院校，你根本就没有学任何临床职能的时候，你每学期都有一次课，一个月左右，在医院里面当陪床的护工，陪着病人。他们就跟我讲这个目的是什么。当这个人输液输完的时候，你打铃，你就会很着急，因为你跟他站在一条线上。护士如果迟迟不来，医生如果迟迟不来，你会替他着急。你感受他着急的心情的时候，你就会想如果将来我是护士，我是医生，别人一打铃，我必须马上到。这是一个叫做同理心的教育，在我们中国教育当中是缺失的。
任：看来是我们的教育体系从一开始就没有把医生当成天使，而是把他当成一个技术工。
于：其实你要再说一下的话，是媒体把医生吹嘘成了天使。为什么，因为社会功能需要。因为这个岗位目前实在是薪酬——就是正常阳光下的薪酬——是绝对很低的。收入低到什么程度，一个月固定收入就几千块钱，连养家都不够，更别说，对吧，毕业的年轻人还要结婚啊，还要生孩子等等。这些都是个问题。还有一个就是，这个职业很少会有很好地成就感。因为你几十年如一日地在这样的院前急救体系当中，院前急救体系又缺乏比如说北京市——或者说一个城市统一调度，基本上就是，我把病人送到A医院，A医院不接，推到B医院，B医院也不接。你说这么一个过程当中，急救医生院前急救怎么可能会有成就感呢。
任：我们能不能制定一个特殊的规定，就是急救车运来的病人，你必须接受。
于：有这样的规定。但问题是，就拿我们协和医院急诊科来说。不是我原来在微博里面爆过嘛。一个病人被推了六家医院，最后到了急诊科。到我们这边的时候，已经是奄奄一息了。当时因为没有这样的全市的资源统一调度体系，病人到这边的时候，我们的急诊室、抢救室，连缝都夹不进去了。对公立医院来说，你虽然有制度说，急救车送过来的病人你必须得接，但没有条件你也解不了。所以会有很多很多这样的问题存在。
任：那你说的问题就出来了。你比如说我们现在有两个中心，一个是120急救中心，一个是999急救中心。我们刚才说的这个南航的案例，实际上毛病就出在999上。
于：对。这两个是完全不同的历史阶段形成的。
任：那么这两个东西，用什么办法来平衡他们之间的利益矛盾。要不然他们都会为了各自保证自己的利益，我们就会打来打去，然后就像999就要把人非要拉到昌平去，给你拉到大兴去，然后才能给你治病。
于：我们先说一下999它怎么来的。999全名叫北京红十字会附属急救中心。它在昌平那个地方。为什么大家都提昌平昌平昌平，它有一个999医院。所以它会把一些觉得比如说心脏病的，比如说外伤需要做手术的，我们现在行内叫高产值的患者送到那边去。为了什么，说白了就是经济，对吧。他绝对不会把一个老年病，长期卧床的，只能用一些简单药的病人，运到他自己的医院，那是不可能的事情。我们再看120是怎么来的。120它其实是一个国际组织。它是1983年意大利和中国政府合建的，所以它是在全国都有不同的点。所以我们再回归来，比如说像999南航事件发生以后，很多网友说，这两个系统为什么不能合并？说白了就是私企和国企它怎么能够合并的问题。
任：那999也不能算私企啊。
于：999算国企了，某种程度上来说，打个引号。120它其实也是国家的资源。
任：999本来应该是公益，是没有私利的，因为你属于红十字会。
于：但问题是，它有了一个医院以后，它就想办法要去盈利，这没有办法。
任：按照红十字会的要求，盈利的所有资金也应该要还回去，那你盈利不盈利有什么意义呢？
于：所以这是公益内部管理的问题。这个就是只能说我们不去在这里做他的有罪推断，我们只需去看，我们怎么能够解决这个问题。如果你想严格控制它，只有让它的医院关门，或者让它的医院并到其他的医疗体系当中。我送病人和我收治病人，绝对是两条体系，完全要割裂开，这样才能把这个利益链切断。第二就是，我们怎么样加强医疗的准入和基础的投入。其实为什么999会有市场，我们都知道999在医生配置，在其他的一些配置上面是不如120的。但是因为120没车，120不够用，那为什么不去增加120的车呢？硬件好增加，医生和护士从哪里来？所以根源还在这个行业当中的人才流失。
医疗人才流失怎么办？
任：是不是说，如果在经济上不能解决问题，或者说，他们的劳动报酬不能因此有提高的时候，你说这个矛盾就没办法解决了？
于：为什么120医生会流失？是因为整个大环境下，我们先去看这些人流失去哪里了。急诊科，其他的科室。为什么？以药养医。在其他的科室当中，明着看，工资收入都一样，但是水面下的收入是不一样的。工作学习了很多年，经过了三年的规培，我一个月才拿几千块钱，哪有医生会这么干？所以一定是任何的事情，它都会往有利于自己的方向去发展。
任：那你说的还是薪酬体制的问题。
于：其实说白了，再给你说的再直接一点。如果整个医疗体系当中的灰色的部分，包括回扣，包括药品回扣，包括红包等等，包括不公平的一个竞争体系，包括这些不同层级的医院的医生，你只要一开始毕业以后，进到这个医院，就决定了你的将来整个的路径了。比如说我去到一个社区医院，那我完了，我离专家教授简直是越来越远了，大家都是一个班级的学生。这些问题如果不解决，体制如果不去把这些问题根本上解决的话，那我觉得这个问题是解决不了的。
任：那中国政府现在不是开放了一些私立的，或者说私人医院的一些体制的么？冯仑先生和莆田的一些人搞在一起，冯仑先生觉得，他们有资源，可以把中国最优秀的医生都调动起来。
于：你知道福建莆田系对这些医生他有多么好吗？我曾经了解过，车接车送，到了医院以后，专家一句话，所有人都围着他转。也就是说，医生当到一定程度以后，他在这里能得到彻底的尊重。这也是我们公里体系需要思考的问题。
任：那为什么公立体系不能按莆田这种方法去做呢？这不是对现有的医疗体系做一个颠覆吗？
于：您是做企业管理的。莆田的领导这么去做的目的是什么？为了医院盈利，为了赚钱。盈利完了以后，他们如果有股份，他们可以得到自己的利益。而公立医院的领导呢，他们的目的是什么？目的是怎么把医院的规模扩大。
任：他们的医院也还是要赚钱。
于：赚钱多赚钱少，对他们来说没有切身利益。
任：所以怎么用这个办法去调动积极性呢？
于：觉得作为一个高级企业家，您问我这个问题，简直是故意的吧。
任：我对医生不懂嘛，我对别的地方可以很懂。
于：比如说，我们就拿房地产来说，销售的指标，一定是你卖出多少房子，总的销售额是多少按比例激励你提成，对吧。这是一个相对来说比较简单的方式。医生绝对不可以这样做，因为医生是一个纯技术行业，一定是一个高薪，高薪的基础上再给一定的激励，而不是像现在这样，基础薪酬很低，背后的钱很高。这样的话，肯定是跑偏。然后在这个过程当中，法律保护了，整个人的素质提高了，医院也作为一个很好地服务平台，给医生足够的服务、足够的尊重了，这个时候再提少部分的激励，激励什么，激励你的服务态度，激励你的教学，激励你的科研，这个时候是一个正常的价值导向。因为这个东西在国外都已经是被论证了无数遍的了。只有在中国，它是一个完全相反的结局。
任：曾经有一个人跟我谈到一个特殊情况。他说他希望用众筹的办法把中国所有的医生都买断了。我可以任意调动你的时间，你去为我服务。
于：医疗虽然是一个服务行业，但是医疗技术绝对不是简单的等同于可以买卖的商品。因为医生他从毕业以后，比如说到我这个级别，工作十多年了，有丰富的临床经验。你一旦买断我以后，第一，我将来怎么去提高我的临床技能？
任：因为我这儿有医院啊，你到我这儿来服务的时候，就给你提高机会了。
于：但第二个，医生绝对不是一个单独割裂其他科室能够很好工作的。比如说急诊科，它需要检验科，需要医学影像科，需要其他的一些专科辅助。
任：对啊。我把所有医生都买断了，那我在你需要的时候，我给你配备的都是最优秀的人员。
不。团队的合作是需要时间的。我不鞥你说今天我跟你，明天我跟他，就能很好地融合在一起。
我没太搞懂，因为我们在美国的医院里偷看到的，它是任何一个人来了以后，他那个团队都是能变的。
于：因为美国是什么，美国的公立医院，它做的是平台，在这个上面，医生是自由执业的。我平台是一定要做好给医生的服务。
任：你给我一个启发，就是中国的医院可以用Uber的方式来解决你所说的急救车的问题和医生的调度问题。
于：也许。也许。但前提一定是医生的自由执业。
任：我下一次到一个医院里试一试，看一看这个方法行不行。
于：但是不要忘了，医生一定要自由职业。现在为止，他第一执业点和第二执业点，他是受限的。受限以后，那你在这个平台，如果用Uber的方式的话，就会承担很多很多的医疗风险。因为现在还有一个保险的问题。保险是卖给医疗机构，不卖给医生个人的。
任：那我就去发明一个险种，就是给医生上保险。
于：没有数据。没有数据支持医生的这个风险到底有多高。
任：你要是在我这个医院签约的话，肯定要有一些东西，就和我们现在贷款征信一样，那你建立到一定程度上，比如说你最少工作一年，或者说工作多长时间，我才能给你这个险。
于：我们再看国外，比如说美国。美国有一个特别有名的脑外科专家，是美国排名第一的。他一个人一年的收入大概是600万美元。他会拿出30%到40%给他个人和团队购买医疗责任险。是因为这个高技术，一定高风险。他出了任何风险，他不用自己去承担太多的那种纠缠，那种赔偿。也就是说，我们的模式，如果真的到了那一天，根据医生的风险来定。
任：你的意思就是，现有的卫生体系要做大的变动。
于：是。这个变动一定是翻天覆地的。
医疗体制改革的症结
任：所以现有的体制改革可能成为当前最重要的问题。
于：体制改革任重道远，而且因为医疗这个行业脱离市场化，脱离所谓我们真正的市场化，这个环节太远太远了。一个医疗，一个教育，尤其是医疗，医疗是关乎人生命的问题，所以它一下子放到市场上也不行，慢慢放，放哪一部分。我觉得这个东西没有大智慧，没有完全去了解这个医疗行业，了解经济，了解文化，很难做到这个。
任：我们谈了很多医改的问题，已经谈了很多次了，到现在也不成功。
于：你在这个公里体系当中，不要去抱怨。抱怨也可以，但不断地要完善自己。然后一旦有机会，医生有技术，就应该自由执业。
任：整个协和里头，自己开诊所的有多少？像你这样的。
于：两三个吧。但是还有一些在体制里面，继续在协和医院当着医生的，在外面自己开一个诊所，也会有这么一两个。
任：反正有很多人在我们那里，但是他们不是自己开，他们还是在医院体系里头。
于：他们是兼职的。作为兼职的或者教授请到里面来。第二执业。这也不错其实。慢慢来嘛。能出来就出来，不能出来的多点执业。让真正的医生在这个平台中流动起来，医疗才能提高。
任：所以我刚才想到了，你提的这个办法里头，我们要设计一个用Uber的思路，把医院的空间和医生流动结合起来。让更多人享受到医疗服务的问题。
于：智能匹配。曾经华西医院的院长去美国参观以后，回来就感叹，在美国80%都是日间手术。技术足够先进，前后的护理足够到位以后，就可以把住院的时间明显的缩短。把医院的资源充分地利用起来。也就是说我们现在中国的整个流程，整个的医院管理还是偏落后。如果这一块得到改善的话，那我相信现在的医疗资源整合一下，至少不会说这么短缺。
任：那你认为应该有一个把美国的教材转移到国内来进行基础教育的一个过程，然后让流程更加合理，还是说我们就无法去解决这些问题。
于：归根结底就一句话，医疗一定要去行政化。就不要让政府官员在医院管理和医院的资源配置上面再伸手去琢磨，或者说掌控这一些。
任：有点像我们的大学去行政化是一个道理。当我们的学校过度行政化的时候，实际上教育的部分就被削弱了。当我们的医院过度行政化的时候，为患者进行服务的部分就被削弱了。在整个中国未来的改革中，重要的实际上还是要解决利益冲突问题。从管理机构，到执行单位，到具体执行人之间，每个层次之间都有一个利益约束问题。如果不能把所有人的利益变成一个共同的利益，这个就很难执行了。我们看国外先进的一些东西，常常是因为它把所有的利益链都拧成了一团。希望中国的改革能在现有的基础上，大大提高的。
于：一定的。向我们这样具有革命乐观主义精神的人，一定会看到这一天的。
任：你如果能把协和医院都变成像你想象的这样的话，我觉得你的贡献应该比你自己办一个医院，我自己努力做好我的小家，更伟大。
嘉宾总结
任：要解决医患矛盾来说，首先最重要的是医疗体制大的改革问题。如果不把从支付费用，获取费用，到获取劳动报酬，以及到产生的医疗效果，这几个利益都拧在一起的话，我们很难把现有的医疗体制改革问题做得更好。
于：当然我更关心医生的成长。实话说，学好专业技术，在这个过程当中保持清醒的头脑，时刻先保护好自己的人身安全。一旦有机会，一定要自己做主，做自由执业者。如果说大家都单干了，到那个时候，公立医院自然就变为平台，双向自由选择，能够让患者的病情和他需要的医疗资源很好地匹配起来。就像任总说的，Uber的模式真正能够实现。
任：爱护我们的声明，爱护我们的医疗体系。
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