基层医改真的会迎来春天？
2016/3/13 医学界智库

     导语：基层医改恐怕还要在没有路的地上徘徊很久，甚或有可能落空之虞。

     作者：徐毓才(陕西省山阳县卫生和计划生育局)

     来源：医学界智库

     3月8日，在两会期间的卫计委记者会上，李斌主任等人针对“70%的城市要进行分级诊疗的试点”，“实现90%疾病在县医院解决”等问题进行了解答，似乎让人看到了基层医改的希望，甚至有媒体撰文称“卫计委出手，基层医改大变局!”。然而作为长期在基层关注医改的笔者看来，基层医改恐怕还要在没有路的地上徘徊很久，甚或有可能落空之虞。

     分级诊疗的国际惯例都有啥？

     文章一开始就从分级诊疗说起，认为“分级诊疗中基层首诊是重点”，大家只有在基层看病，再到大医院看病，才符合就医的次序，也才符合国际惯例。看到这里，我们总有一种“耳熟能详”的感觉。多年来，在我们的语境中，除了“与国际接轨”，还有一个“中国特色”。笔者没有在国外工作生活的经历，也不懂得国际上“分级诊疗”长啥样，仅从媒体获得的信息看，与分级诊疗密切相关的国际惯例似乎还有很多。

     一是国际上，特别是一些发达国家，医生的培养走过了很长一段规范化培训之路，医生的同质化程度很高，也就是说，小诊所里独立执业的医生和大医院的医生不相上下，特别是全科医生体系比较健全，人们对自己的全科医生有着很高的信任度，而我们国家呢？

     二是国外医生执业是自由的，医生可以自主选择自己的执业地点，不受政府部门几个执业地点以及注册的限制，而我们国家开个诊所还有很多限制，开个“飞刀”也是非法的。

     三是国外医生的薪酬远远高于社会平均水平，而且还有足够的休息时间用来养精蓄锐、学习充电，有的甚至可以工作半年、休息半年，而我们的医生简直是“白+黑”“5+2”，很多医生连续工作24小时是家常便饭，而且报酬很低。

     四是国外发生医患纠纷后，有依法处理的规范化程序，医生基本上不直接面对，不与患方发生正面冲突。有的有协会，有的有保险公司，有的直接由律师出面，而我们国家暴力伤医事件频发，医疗执业环境恶劣，医患纠纷处理呈现“无序化”，和稀泥很普遍，丛林法则成立医患纠纷处理的常态。

     基层人才问题咋解决？

     文章第二部分旗帜鲜明地指出“基层首诊重点是解决人才问题”，并且把待遇和职业前途两大关键问题作为制约人才的瓶颈，看起来是击中要害了，但仔细琢磨，仍有担心。

     一方面提出政府增加投入、提高诊疗费、公卫服务打包、提高绩效工资来解决基层医生待遇。问题是凭这“四招”能不能提高基层医生待遇呢？笔者认为很难说，为啥？

     政府投入一个是量的问题，一个是方向问题。可以肯定的说，量是有限的，永远不可能达到“满足”的程度。说实话，近年来，国家在医改方面投入的不少，而且李克强总理在今年的政府工作报告里也承诺，经济困难但不会减少该给民生领域的投入。

     但是为什么效果不明显？根本原因是投入的方向有问题，大多数没有直接投入到“医生”身上。而提高诊疗费、公卫服务打包，最根本的是要把这些收入与医生薪酬挂起钩来。但是目前，很多政策规定除了规定的工资以外，不允许基层医疗机构发值班加班费，甚至有的地方连夜班费也取消了。因此说，卫计委这些话，怎么才能变现？真还是一个问题。

     在解决基层医生职业前途问题上，文章给出了三招。一是基层医生评定职称与大医院分开，二是拓展基层基药目录，与三甲医院药品目录并轨，三是基层首诊报销高于三级医院。那么这“三招”就行吗？

     关于“基层医生评定职称与大医院分开”，实际上是给基层医生“另起炉灶”，看起来充满“仁爱”，但仔细想起来，就跟给儿科执业医师加考一样。正确的做法不是简单分开，降低标准，而是建立起与基层工作实际相符的一套职称评价体系，干什么就考评什么，建立全科医师评价体系。

     关于“拓展基层基药目录，与三甲医院药品目录并轨”。文章说，拓展的目标是“使基层用药和大医院用药基本相当”，力度够大，这不就等于彻底否定了努力了多年的“基本药物制度”吗？那么集中招标采购还要不要呢？

     关于“基层首诊报销高于三级医院”。这其实是一个并不新鲜的老办法，也就是靠提高报销比例吸引患者首选基层就诊。但问题是基层的医疗服务能力低下，患者也不相信，怎么可能因为“钱”的问题而把自己的“命”交给自己本来就不放心的医生呢？

     由此可见，基层医改的希望还很遥远!

     (本文为“医学界智库”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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