牛！这家医院的护士可以开门诊！
2016/3/24 医学界智库
导语：比起普通护士，专科护士不仅熟谙护理专业知识，而且在解决疑难护理问题等方面可谓技高一筹，甚至可以和医生一样“坐诊看病”。
作者：郑莹
来源：医学界智库
“我很羡慕她们!如果没有做管理，我也非常想成为一名专科护士，开设自己的门诊。”在接受《医学界》采访时，温州医科大学附属第二医院(以下简称“温医大附二院”)护理部张春梅副主任这样说。
在很多人看来，走上护理管理岗位是一位护士最好的发展，但作为拥有博士学历的张春梅却不这样认为。在温医大附二院的护士团队中，“专科护士”正在成长 ，既令人羡慕，又充满希望。比起普通护士，专科护士不仅熟谙护理专业知识，而且在解决疑难护理问题等方面可谓技高一筹，甚至可以和医生一样“坐诊看病”。
专科护士正在走上“大舞台”
2005年，温医大附二院肛肠外科护士长、主任护师陈爱华开设了温州市第一个护士专科门诊——造口伤口护理门诊，她是温州市最早获得国际造口治疗师资格的专科护士，对复杂造口、疑难伤口的处理，有着丰富的临床经验，专科医生有时也会将此类病患转诊给她。
(陈爱华造口伤口护理门诊)
同时，在陈爱华的努力下，成功创办了温州国际造口治疗师学校，现在已经培养了120名专业的造口伤口治疗师。专科护士的发展，为护士提供了掌握更多、更新的专业知识的机会。
陈爱华还仅仅是个开始。
专科护理门诊的发展，必须以公众的健康需求为导向。近年来，温医大附二院先后开设了10个专科护理门诊，包括造口伤口护理门诊、失禁护理门诊、糖尿病健康宣教门诊、腹透咨询门诊、PICC维护门诊、儿童生长发育咨询门诊、助产士咨询门诊、戒烟门诊、小儿自闭症评定门诊和再生殖心理咨询门诊。
专科护理门诊需要关注的不仅是疾病康复问题，也包括心理的抚慰与支持。专科护士们可以为门诊病患“开处方”，为病人提供精湛护理技术、专业护理指导。
很多老百姓反应，比起一些医师们严肃的告诫，坐诊护士的解说更细致，更好理解，态度也更亲切。坐诊的专科护士也被要求进行护理病历书写，记录病人的护理问题和处理意见，这不仅是严谨医学的要求，也是专科护士积累经验与不断提高的过程，更是专科护士开展护理科研的基础。
“我们的糖尿病健康教育门诊已经拿到了中华医学会的认证，不仅每天都有护士出门诊，定期给住院病患进行个性化宣教指导，还定期面向全社会开展健康教育公益讲座。”
护士门诊不仅为患者提供专业的护理专科指导，还向公众进行健康教育宣教。张春梅认为，开展公众健康教育活动之前，准备课件的过程，本身对专科护士来讲，也是一种学习，教学相长!更重要的是，在宣教与互动中，专科护士能接触到更多的病例，积累更丰富的经验。
更专业的护士培训体系
浙江省从2010年开始了专科护士培训体系建设，开展专科护士培训基地的申报，由全省知名护理专家团队进行评审，对基地的基础设施、课程设置和临床基础等因素进行综合打分，浙江省卫计委授权获批专科护士培训基地的医疗机构开展专科护士培训工作。
(智力评定专科护士)
目前，除了国际伤口造口治疗师学校之外，温医大附二院也是浙江省婴护理专科护士培训基地、小儿ICU专科护士培训基地、康复护理专科护士培训基地以及温州市红十字会初级救护员培训基地。
此外，医院也积极培养其他专科护士，如急诊急救专科护士、肿瘤护理专科护士、糖尿病护理专科护士、手术护理专科护士、成人ICU护理专科护士、小儿ICU专科护士、康复护理专科护士等。
目前，温医大附二院已经培养了40名专科护士。通过培训的专科护士，不仅工作状态更好，其职业认同感、质量安全意识、病人管理能力、评判性思维能力等都有很大幅度提升。张春梅说：“专科护士的理念确实不一样，心态也会更加积极，这让管理者从中看到了护理专业成长的方向。”
据了解，浙江省对专科护士培训的门槛设置的很高，必须是护理专业大专以上学历，具有8年以上临床护理经验(本科学历，具有5年以上的临床护理经验)，而且在相关专科工作3年以上。专科护士培训一般时间为3~4个月，培训时间看起来不长，在课程设计中，甚至包括了课题研究方法和报告书写。因此，若要获得省卫计委颁发的合格证书并不容易。毕业考核不仅包括理论和实践能力测试，对科研能力也有一定的要求，需要做开题报告、书写综述及个案护理报告等。实际上，很多通过培训的专科护士都成功申报了各级课题。
“普通护士会发现培训回来的专科护士的能力有了明显提高，处理病人的思路更为开阔、有效。所以即使要求严格，护士们希望参加深造的意愿仍非常强烈，包括一些年轻男护士也积极报名”，张春梅介绍，该院一位综合监护室男护士去年报名，没有获批，因为全省报名参加培训人数较多，他年资尚浅，与浙江省划定的年限仅差了一个月。“今年他又报名了，我们也希望他今年能上去。”张春梅笑着说。
护士也开展护理会诊
今年1月，温医大附二院召开了一次特殊的全院护理大会诊。内分泌科收治了一位甲状旁腺肿瘤的病人，伴有严重的低钙症状，腹胀、便秘。在家里不慎从床上掉下后，导致骨盆骨折、下肢骨折、多处肋骨骨折，尾骶部压疮入院。为此，医院护理部组织了一次多学科护理大会诊，来自骨科、胸外科、内分泌科、肛肠科、颈部外科、手术室等护理专家，共同讨论，并提出了该病患术前术后护理要点，确保了护理质量与安全。
随着专科的细化，护理也在变得越来越复杂，通过院内护理资源的整合，多学科之间的交流学习，使得对疑难护理病例的处理更为妥当合理，不仅有利于有效解决疑难护理问题，也为专科护士的发挥提供了更大的空间。如今，该医院的专科护士们也积极与医生进行互动，这也在一定程度上，进一步推动了专科护士的能力建设，带动了护理学科朝更专业的方向发展。
麻醉护士担当大任
浙江省为护士成长规划了一条路径，从普通护士，到专科护士，再到护理专家。但若想像陈爱华一样在护理专业上有所建树，3~4个月的专科护士培养，只是一个入门，除了在理论、认知和操作技能方面有所提高，还必须在临床中不断积累。
而在这个过程中，如何让护士有更多的发展空间是温医大附二院一直在思考的问题，对于尚未申请开展专科护士培养的科室，他们也有一套思路，麻醉护士就是其中的代表。
(麻醉复苏护士)
通常来说，病人接受手术后需要进行麻醉苏醒，稳定以后再送回病房。但是根据温医大附二院麻醉手术部主任李军教授的介绍，很多被医生拼命“唤醒”的病人其实还没有真正清醒，回到病房后，家属和病房护理人员又往往缺乏麻醉专业知识，一些仍处于麻醉过程中的病人会被误以为是睡觉，这种情况下，病人有可能出现安全方面的问题。
“上世纪90年代开始，我们开始招聘专职的PACU麻醉恢复护士，最近十多年来逐渐规范，并成为医院独立的护理单元。”李军介绍，目前手术室有15个人在3个区域负责照看麻醉后病人的恢复情况，病人达到平稳的生命体征评分后才会送回病房，“这样病人的安全性就大大提高了”。
在温医大附二院，还有另外一类麻醉护士——APS急性疼痛服务护士，她们主要负责解决病人在术中和术后的急性疼痛问题。
“为了缓解痛疼，通行的做法是放置镇痛泵，但效果如何，有没有不良反应，医生都很难顾及到。”李军说，镇痛服务也可以由麻醉护理完成，所以医院又设置了APS护士，对每个术后的病人进行随访，如果病人出现相关的并发症，可以授权她进行简单处理，一旦遇到比较复杂的问题，则要与主管医生联系。
“今年，我们还将开展无线镇痛管理系统，护士可以通过移动终端了解到每个病人的评分情况。”李军表示，目前该团队还只有一位护士、一位住院医生和三名规培医生，他们要处理每天40~60个病人的术后情况，他希望这个团队能在今年更加壮大。
李军介绍，手术室里的麻醉护士都是通过在职培训转岗过来的，既要对手术室的工作环境非常明确，又要在ICU或者急诊接受过专业培训。他认为，在临床中，一些非有创操作的工作其实更适合由麻醉护士完成，比如麻醉监测、麻醉恢复和疼痛治疗，在一些医院，甚至体外循环也由麻醉护士完成。
这一方面是由麻醉二级学科发展带来的，另一方面也包含着某些无奈，“医学院已经开始逐步停止麻醉专业招生，2020年就要彻底取消麻醉学系，将来很多本应由麻醉医生完成的工作可能都需要护士来做了。”
对此，浙江省医学会麻醉学分会主任委员、温医大附二院院长连庆泉教授在曾经在接受《医学界》采访时表示出同样的愿望，他认为可以在严格区分医护界限前提下增加麻醉科护士，不要再让麻醉医生兼职护士和护工的工作。
专科护士提升自我认同感
尽管以徐州医学院为先驱的一些学校已经开设了“麻醉护理学”专业，但麻醉护士却一直在争议中成长。而她们所面临的问题其实也是大多数中国护士共同面对的困境。
在去年11月的江苏省医卫招聘会上，一位护理学研究生表示，自己进入医院后，和大专生的工作是一样的，工资水平也相差无几，“上了那么多年学，肯定是想找符合自己价值的工作”。
“价值”二字，说来轻巧，对很多中国护士来说就意味着“苦”和“累”。然而，在国外，护士可以承担的工作却非常丰富。
在英联邦国家，护士分为登记护士(Enrolled Nurse)、注册护士(Registered Nurse)和专科护士(包括Clinical Nurse和Clinical Nurse Consultant)。
登记护士从事的主要是依靠体力和熟练度的基础护理工作，注册护士则需要扎实和系统的知识体系，对脑力要求更高，专科护士大多要求硕士甚至博士学历，是临床分支领域内的护理专家。
而在美国，基础护理的分级更细致：从护士助理(Nursing Assistant)、职业操作护士(Licensed Practical Nurse)、注册护士(Registered Nurse)、护理医生(Nurse Practitioner)，一直到护理行政管理(Nurse Management)。同为护士，从教育履历、培训成本、工作性质到收入都有显著的差距。
除了专门从事管理的“护理行政管理”，从名称上也能看出，职级最高的护理医生甚至能担起一部分医生的职责，包括搜集病史、体格评定、开处方等；同时也能指导护士对患者的护理情况，做出医疗诊断，从事研究和参加会诊。
(专科护士查房)
而即使同在中国，香港的护士也比大陆护士拥有更多职能，经过专业培训的注册护士可以做B超、简单的清创、除颤仪使用等基本急救工作。
但在中国大陆地区，很多护士都缺乏最基本的职业尊严：钱少、活多、辛苦，又不被尊重，全国各地不时曝出护士集体的新闻；而对于刚踏入护理学院的新生来说，更是很难看到光明的未来。据了解，目前全国不少院校护理专业的招生都面临着一个极其尴尬的局面——招生靠调剂。
对此，张春梅也深感遗憾，但是她也表示，近年来温医大附二院培养出来的专科护士没有辞职现象，不仅因为对于岗位的热爱，更源于专业能力提升后的职业认同感的增强。
护士薪酬体系亟待改善!
探索就意味着挑战，温医大附二院的专科护士培养同样存在一些困难，根据张春梅的介绍，专科护理门诊的日均门诊量参差不齐，数量较大的PICC维护门诊可以达到 20-30人次/半日，但少的不足10人次/半日。
“开始时，无论是老百姓、医生，还是一些护士，对专科护理门诊的认可度都不高，病患挂号意识也不强，即使病患不挂号，专科护士也会给他们坐诊护理。”现在情况逐步有了改善，一些老病号的疾患得到有效改善或治愈，他们还制作了锦旗，特地感谢专科护士。
而在薪酬方面，根据张春梅的介绍，也还处在探索阶段。护士坐门诊有挂号费、诊疗费，但还没有专门设计的岗位奖金薪酬，而另一方面，这部分护士大都是医院的技术骨干，按照年资、岗位、职称、学历等标准执行，她们的收入本来就比普通护士更丰厚。
根据Medscape2015年的一项调查显示，美国注册护士(RN)的税前平均年收入为79000美元，护理医生(APN)的年收入范围在95000美元(专科护士)至170000美元(麻醉护士)之间，执业护士则收入最低，每年收入仅46000美元。
一位北京三甲医院护理部主任曾对《医学界》表示，在现有的公立医院薪酬体系下，医护的工资并不能充分反映其劳动价值，无论是一级、二级还是三级护理等服务项目，收费都非常低，甚至还有很多医护的劳动根本就不收费，看起来医护对医院的贡献还不如那些机器、仪器。
相比美国护士的收入，如何从专业程度上设置更合理的薪酬体系仍然是摆在绝大多数中国医院面前的难题。
“小护士”肩负大责任
在笔者赶往温医大附二院的路上，碰到了急诊科护士长张秀霞。她也是一位经验丰富的急诊急救专科护士。
张秀霞告诉《医学界》，自己正在参与温医大附二院与市红十字会共同建立的初级救护员培训基地，这个团队的大部分成员都是急诊的专科护士。作为中国红十字救护师，她会利用业余时间对社会公众展开现场救治的急诊培训。
当被问及参与这些健康教育活动是否会占用自己的休息时间时，她才告诉笔者，她曾亲自参与2011年震惊全国的“7·23动车事故”。事故当晚，她是第一批被派往前线的护士，面对恶劣的环境，她主动带领医护人员走进了事故中心区域，也是她最早发现了D301的司机潘一恒。
“想到那个场景，现在都会很难受，但当时的想法就是要把人救活。”张秀霞这样说。
方兴未艾的专科护士或许给了张秀霞们一次重新认识自我的机会——护士绝对不仅仅是在医院做好基础护理工作，她们同样承担着救死扶伤的社会责任，但专科护士发展的春天何时能到来，需要专科护士的努力，也需要政策的支持，我们期待中......
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