如何实现全病程服务管理
2016/4/15 医学界智库

     导语：“对病人来讲，居家随访是怎样的、慢病管理怎么转，如何对病人分级分类，其实就是评估评价，建立系统内资源的分配体系。”

     来源：医学界智库

     “对病人来讲，居家随访是怎样的、慢病管理怎么转，如何对病人分级分类，其实就是评估评价，建立系统内资源的分配体系。”

     4月15日，在由医学界、医生站、贝壳社主办的2016中国医院互联医疗大会上，来自宝岛台湾的康智科技(上海)有限公司总经理陈信宏先生，发表了题为《全病程服务管理的实践探索》的主题演讲。

     我们为什么做医疗信息APP

     我们是做医院，现在十几家医疗连锁机构，过去比较多做医疗管理，流程再造，还有培训的工作。但是很多年之后，感觉有点难，原因是什么？做的时候激情澎湃，做一两年之后，发现领导换了，思路改变了，一套东西很难贯彻，效果也改变了，完全没有达到原本设计的目的，这是经常我们遇到的情况。

     在这个想法之下，我们成立了健康科技公司，技术人员大概只有1/5。医院的信息化有一个过程，第一个步骤叫合理化，合理化才有办法做标准化，标准化之后就是信息化。信息化是固化整个标准化作业流程最好的方式，但是第一步肯定要进行合理化，谁做合理化。把现有的流程直接搬上我们信息系统，互联网+，+互联网，这就是信息化吗？不是的。

     怎样维持体系长期运转？

     流程再造要考虑的范畴比较广，首先我们要了解各自面临的问题是什么，我们第一个想的，不是想分级诊疗，我想的是解决未来我们医疗体系即将面临的问题。第一，现有的专科分得太细，大量医疗资源浪费；第二，因为工具科技更新，数据量越来越大，但是说实话远程心电图，血糖仪24小时，几个医生看，我们必须有新的一套方式驾驭。

     另外，现在费用增长这么快，又增加一个患者的体验，几个参数下，你、要做流程再造，你想达到的优先顺序是什么？我们分级诊疗老在讲上下联动，但是医疗联合体里面谁说了算，怎么共生，专科医生和全科医生利益怎么分割，如果利益没有清楚被分割，讲清楚，说明白，任何科技带来的可变都可能是不行的。原始的动机，内生性的动机才是维持一个体系长期运转最好的方式。

     解决问题的首要流程

     我们做了一个叫HCRM系统，这是最土的系统，简单说就是梳理所有的窗口，每一通电话记录下来，我们做了三年多，每一年几百万的电话。基础是几万份，智能化必须建立有系统的知识库，通过过去工作实践整理回来，什么可以形成标准化，信息化的下一步才有可能是所谓的智能化。

     每家医院具体情况都不一样，对我们来讲，做流程再造、做信息化，第一是信息诊断，先定义问题，流程做好了，哪些东西是弱项，做一个符合自己医疗体系、自己医院需要的系统，这很关键。HCCM就是个案管理，接下来贯穿每个个体的差异化，讲精准医疗，个性化医疗，如果没有个案管理的基础，讲精准医疗都是比较苍白的。

     我们在系统上面，贯穿了所谓的院前准备，入院管理等等，这些东西它必须有一个理论基础，信息是为了流程服务，信息是为了工作人员服务，还是为了病患服务，每个信息加在现有流程的基础，这个流程是有意义，有效率的，再信息化，让患者选择桌面的APP终端。

     我觉得工具的东西，技术上面都不是问题，但是它必须是一个闭环的管理模式。院前院中院后，很多东西可以自动化的部分，我们相关的系统，只要为了个案，解决个案的问题，需要的信息系统我们都要进行整合，这个整合重点是以病人为中心，病人的身份证、ID、医保卡，重新把数据进行归档。接下来的流程，医嘱也好，健康管理计划也好，各种专业人员会用到的数据必须以人为单位。

     APP与个人信息的一体化

     实践过程中，我们发现在综合医院、大型医院，app的实践经验只有10%到15%，大量的还是通过电话。电话是一种挂号模式，信息量达到一个程度的时候，前端电话还是最简单的工具，所以在这个基础上，最容易收集大量的信息，转换成机器人的应对模式，只要是语音就可以应对，表述文字一样可以应对。

     接下来是个案的处理基础——账户数据，这里面有一个叫做需求账户评估，入院患者评估。

     我们常讲慢病管理，糖尿病、高血压等等，这个病人是从骨科病房进来，是骨折，他有糖尿病，年近80岁，这里面有大量的参数，这样的病人住院平均日20到30天，加上是外地病人，非常不方便。这样的病人，在过去数据分析里面，要提早干预，甚至做手术就要有合理的评估，他接下来需要什么账户，以及可不可以开刀完，三到五天转到家附近的康复医院。

     这个就是账户需求必须要普及化，我们入院评估必须普及化，其他的模块比如转诊，居家随访，转诊部分，我们做的重点是床对床，人对人，信息是双向的，但是打一个包，这个病人需要什么照顾，有没有医保，病人家属愿不愿意。

     对病人来讲，居家随访部分，慢病管理怎么转，回到基层谈何容易。他需要什么，我们推首诊，接到这个病人，对这个病人分级分类，他需要什么服务，有其他情况的时候可以回来，这些就是这个体系的分级分类标准，其实就是评估评价，建立系统内资源的分配体系。

     所谓的个案健康管理，个人的健康数据是基础，这个部分越来越模块化，数据分析越来越自动化，个案的管理方案要求所有的病区个别的病种要一个一个病种弹出来，几百病种周期性的照顾是什么。否则上线之后，病人量这么大，如何针对不同病人提供他需要的服务。

     医生端的个案管理

     专科医生，全科医生需要一个个案管理工具，这个工具是复杂的，也是累计过去十几年的工作经验。在不同病种里面，视情况需要整合性照顾，这是连续性照顾的关键。

     我们从各个病区筛选个案管理师进行培养，现在看到的效果是这样：在医院里面住院平均日快速降下来，病人信息透明了，而且费用的价值最大化了。

     这个事情不是一家公司，或者是一家医院，一个政府干的，实际上是一个协作的生态圈，最终没有医疗保险模式的改变，不可能形成实际的行为和习惯的改变。

     (本文根据会议速记整理，为“医学界智库”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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