石应康：什么决定着医院的治疗？
2016/5/12 医学界智库
导语：一位老者的离去震惊了初夏的医疗界，惋惜之余，回顾他曾经说过的话，走过的路，也是一种怀念。
作者：温淑萍
来源：大健康Lab
仅仅50天不到，一位好院长突然远去了，这个消息惊诧了医疗界，惋惜之声许多。
石院长掌管华西医院20年，将一个曾经全国最多床位数的医院变成了一个4000张左右床位数的重症医院。2007年率先在医院内部做了收益考核改革，使得华西医院这么多年来精业良师颇受业界赞许。而他本人，对于医疗服务价格、医院科室结构考核等亦有颇多精益见解。
谨以这篇昔日访谈，怀念石应康院长。
目前医改面临哪些问题、困难呢？
“就目前中国的医改来说，公立医院改革当中，医院、政府、药企等等这些利益链上的各方如何平衡确实是个重要问题。
但我觉得是两个问题，一个问题是中国医疗服务行业所面临的问题和特点，中国是一个人口众多、快速老龄化、然后疾病谱改变的国家。中国跟其他的国家相比，一个最大的问题是资源的绝对不够和需求的无限性。所以中国医改开始以来，我们怎么样优化资源配置、调度资源、使用资源，使最有限的资源能够做得更好，这可能是中国所面临的跟全世界医疗卫生改革不一样的问题，就是资源的短缺和资源的合理使用，这是第一个中国特别的问题。
第二个问题，应该说要使有限的资源能够合理地使用，在中国现行的医疗体系当中它涉及到各个方面，比如医疗服务、药品、公共卫生等。然后涉及到的管理部门又特别特别多。这些引导政策的制定，是分散在很多、很小的部门里面，所以又涉及到一个怎么样整合的问题。那么，我们现在遇到的问题，一个是客观问题，一个是主观要改变的，我们政策制定和引导比较分散化，显得效率不高。”
今年要在70%地区实现分级诊疗，您觉得要如何去做呢？从哪些方面去推动？
“我们今年要在70%的地区实现分级诊疗，这会从根本上解决一些问题。
上升到上述高度来看，实际上这就是一个怎么样优化使用资源的问题。比较小的利益在基层，只能说大多数的大病在县级，然后疑难危重的到省级、到国家级的医疗中心去，实际上这就是一个资源配置、优化调度和使用的问题。
那么现在要在70%的地区开展分级诊疗，我觉得有几个比较大的问题，首先是政策的引导问题，比如说涉及到国家资源投入，我们过去前面七年的医改，大概国家投入主要在硬件方面，主要补了需方，就是给了老百姓，把医保建好了。在供方方面，主要在基层和县级医院做了硬件的建设，如设备、建筑物的建设，但是还没有补到供方当中的软件，人才问题。因为人才的投入、成长比较慢，而且不大有意义，就是见效相对来说产生产出的慢，那么这部分投的不够。
第二就是政策，最主要是医保的政策，怎么样引导疾病去分级。其实这里面又包含了两个方面，一个是患者，一个是医务人员。
第三，我觉得也跟我们整个医疗机构的管理水平有关系。所以，要去做这种变革，怎么样把你的员工凝聚起来，怎么样有一个正的能量，怎么样只在人力资源的调动和绩效的分配上能够把大家劳动的热情和创新的激情激发出来，我觉得主要是这三个方面。”
去除以药养医，公立医院回归公益性，会面临什么问题，怎么理解、解决？
“应该说公立医院改革里面，大概包括了一个很大的人力资源和绩效的改革。我个人理解，有很多事情都是经济基础决定上层建筑。所以你一定要公立医院怎么样在现有的内外环境，而内外环境总是在变的，包括国家的政策引导、投入，都在变化，那么一个很重要的问题就是在这个阶段内外环境的时候，你怎么样去把人力资源和绩效做好。市场化在其他的领域取得了很好成功的经验，这次医改，也希望市场化能够用到医疗卫生服务的行业里面来。
实际上在我们2009年以前的一段，是希望用市场化来解决，所以医院的绩效在那个时候，大概主要是用收支节余的全程方式来做的，然后是做医院和科室的两极分配。其实这个里面就产生了许多不规范的，不是正能量引导的问题，所以就很重要。像华西医院大概是国内最早把按收支的成分核算，变成了按医疗服务的质量、技术水平高低和服务的数量来核算。同时做了一个医疗组长的责任制，就是每一个医疗组长来负责，然后这一些考核都考核到小组，不是考核到科里，小组之间在这种正能量下，相互都在竞争，能够体现多劳多得的问题。
我们大概是从2007年开始做到现在。
你也可以看到，华西是在一个西部的地区，按竞争力来说，地区的内外条件就决定了不会是在全国最顶尖的医院。我们医院经过这10年以后，在这种人力资源和绩效的使用下，正能量的引导下，我们不管在医疗教学、科研那个方面，各种排名上我们都在前三名。什么原因？我觉得跟一个好的医院文化，一个正能量的引导很重要。通过体现正能量的各种政策，能够把你的员工的创新和上进激发起来，我觉得这个是最最重要的。”
比如曾经医院科室的经济指标考核，在当今它还适应吗？未来医院该怎么走？
“应该说是不适应的，科室的全程核算，大概我们也是在全国最早做的，我们是1994年做的，做到2005年，就做了10年以后，我们就觉得逐渐逐渐的它带来了弊端。
科室里面医生和护士的矛盾，临床科室和科室之间的矛盾，因为这个是算钱。算钱的基础是跟国家的服务价格有关，那么我们国家的服务价格在那个时候关注的是物化成本，比如说检查、药品、设备，它都是比较好量化的，所以在定价的时候就偏高，什么东西最偏低，人力的成本最偏低。所以这样一下来，就在医院的不同科室里面就产生了收入之间的差距，同样的劳动、同样的质量、同样的水平，比如说急诊科的大夫、小儿科的大夫、传染科的大夫、精神科的大夫，因为服务价格很低，也没有其他的做检查，特别的用治疗等等，所以他在整体同样的劳动下，这个价格就定的很低。
这样反过来，就产生了矛盾，到最后科室和科室有矛盾，科室内部有矛盾，医生和护士有矛盾，最后严重到什么程度呢，没有人愿意去做小儿科的大夫、急诊科的大夫、传染科的大夫，连接收研究生都很困难。所以这样一个状态肯定不利于发展，内耗太大。
刚开始的时候是激发了大家的劳动热情，服务量增加了，以前大家都是大锅饭，不愿意做事情，那么这样的模式激发起来了。但是事物大概都是这样子，好的一面以后就物极必反，到了一定的时候弊端就出来了，过度医疗、不合理用药，科室之间发展不平衡等等。其实我们现在小儿科医生的短缺，还涉及到许多科，急诊科的问题，重症医学科的问题、康复科的问题，传染科的问题。这些都是因为定价的问题。”
就您刚才讲的这些，我们有个可持续性的发展方向吗？
“应该是，我觉得第一个是医疗服务的量，您做了多少，第一你一定要落实到医疗组的组长，这个组长来负责整个小组的服务，他底下有下级医生。
第二个就是你服务的质量，服务的质量又跟你服务的难度有关，顶级医院应该做顶级医院的事情。你在这个难度下你的质量怎么样，所以一定要国家级的、省级的、地区级的，每一级医院它应该有一个服务的难度。你是这一级医院，你做的难度就应该是这个，在这个基础上去考虑它的质量，难度越高的质量的要求就越高。
国外医院考核质量是核心，医生收入与看多少病人无关，我们离这样有多远？
国外的后台对你服务的难度，该付的费用，已经形成规则了，所以那个不需要后台分管的人来给你讲，他只需要你服务的结果就行了。其实这两个恰恰是我们国家比较缺的。
第一个，现在的服务价格，大家都愿意做轻的，不愿意做重的。如果是按深层来看的话，那一定是做比较轻的快、风险小、满意度高、收益好。所以这还是一个深层次的问题，即服务价格的改善。如果你把看疑难患者的服务价格定的不高，就会出现这问题。
而我们那个时候定价就是存在问题的，当时是参考所有医院的能力，所以当年的服务定价主要是看大多数医院能不能做。大多数医院能够做的偏高，越是疑难的病人做的医院少的，定价越低。导致大家都会算这个账，所以为什么现在做分级医疗希望复杂的在高等级的医院去做。
其实这个还有一个经济基础的问题，你的定价一定要合理。比如说国外，它的定价是什么，有两个重要的参考，要开刀的疾病，外科性的疾病，它是按照rbrvs，基于资源的质量两条来定的价格。内科的病人是按drg的主群来定价格，它有这个基础，只需要关注质量满意度就行了。我们实际上这个基础还没有，所以我们在推进分级医疗的时候可能就有这个问题。那么这个经济基础，大的规则导向的东西，应该是国家、政府和医保来做。如果这个不做好，我们只是喊口号，可能未见得能落地。”
关于整体的医疗的一些改革，一些发展趋向，您有什么样的总结？
“总结起来，我觉得政府该做的，一个是医疗服务价格的调整，要真正的符合这个劳动的价值，风险的高低。第二个，医保也应该做相应的改革，应该按病种收费，就是你复杂的病种，定价一来了，那你的支付就跟这个有关系。所以医保也需要做改革，医保的政策应该提倡和鼓励分级医疗。为什么呢，对我们最高的来说，有限的资源很好的使用。
第三，从政府给供方的投入，我们现在是以需方为主，也做了一些供方的硬件投入，下一步应该考虑软件的投入，尤其是基层，基层医疗卫生人员的培养和县级医院人员的培养。我觉得医院现在内外环境还没有，就是一个阶段里面不会有大的变化。可能医院里面，首先还是要从医院的管理，正确的导向，来制定一些有体现正能量的政策。然后在现有的环境当中，在管理上去创新。”
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