美国医疗为什么那么昂贵？
2016/5/15 医学界智库
导语：在很大程度上，健康险已经成为一种福利形式，一种收入再分配的机制。这种情况是如何发生的？源于对保险的管制。
作者：汉斯-赫尔曼·霍普
译者：禅心云起
来源：私产经济学与伦理学
任何保险都牵涉到各个人风险的统筹(pooling)。在这样的安排底下，既有赢家也有输家。有些被保险人的获赔，要超过他们支付的保费，而有些被保险人付给这个体系的，则要多于索取。保险是一种健康者向病患的再分配方式，但其特征就在于，事先并没有人知道谁是赢家、谁是输家。他们的分布是随机和不可预测的，并因此在被保险人的风险统筹中，收入再分配是无章可循的。
如果情况并非如此——若有可能预测净赢家和净输家——保险人中的输家，就不愿拿他们的风险与保险人中的赢家来统筹；他们会寻求以较低保费与其他“输家”来统筹风险。
举例来说，我的保险供应商，想拿像我这样成天坐着办公的人与职业橄榄球运动员的伤害风险进行统筹。在这种情况下，不难预测我最终恒为输家：在职业橄榄球运动员身上，会发生大量不测，而在我身上，这些不测却难以发生，但我的保险费，却不得不用于保障对方明显更高的风险。
现在，即便被保险人自己没有意识到存在系统可预测的赢家和输家，保险市场的自由竞争，也会消除被保险人之间所有的系统再分配。【1】在一个自由市场中，凡是从事任何系统收入再分配(将客观上不同类型风险的人士混成一个组别)的保险公司，会被任何没有涉及这种再分配的公司淘汰出去。另一家保险公司会认识到，有些人坐着上班、极少离开座位而从不会伤害自己。他们会认识到，以不同于职业运动员的风险统筹，向办公室人员提供更低保费的保险，照样可以盈利。通过降低保费，他们把先前那些误投保险的人们吸引走。其结果是，把人们归错组别的各家公司(拿他们的低风险客户与高风险客户混在一起统筹)，不得不将他们高风险客户的保费，提至固有的较高水平。
由于保险市场上的竞争，人们被逾趋精密地分类到内在同质的亚组别。组别及亚组别根据实际的组别风险受到差别对待，于是，对全部组别而言，保费都能体现各组别真实的保险风险，而平均价格，会因竞争而趋于下降。
为把单个客户放入正确组别，保险人会根据不同标准进行辨别。假如是洪水、飓风、地震或火灾险的情况，他们会利用区域和地理标准。假如是健康险的情况，他们可能会利用生物或遗传标识。他们还可能利用某些行为标准或生活方式：吸烟者和非吸烟者，风险大小不等的特定职业者，等等。
可保险的局限性
是否存在特定行为是根本不可保的？米塞斯定义可保事件为“风险事件”，他使用了“类别概率”来定义这些风险事件：
我们知道或自以为知道关于某些事件或现象全类活动的一切情形；但关于个别事件或现象的实际情形，我们除知道它们是这—类的一分子以外，毫无所知。【2】
然后他举出了一些例子。例如：
在某一时期某一地区内，我们可制定出一个完整的死亡率表。如果我们假定死亡率不发生变动的话，我们就可以说，关于这个地区全部人口死亡率的动态，是我们都知道的。但是，关于各个人的生命期，我们除知道它们是构成全部人口死亡率的因素以外，毫无所知。
另一个例子：
我们假想，有十张签条，每张上面各写一个不同的姓名，放进一只箱子里面。从中抽出一张，其姓名出现在这一张上面的那个人就得付出100元。如果有一个保险人能够给这每张签条保险，每张各收保险费10元，这时他就可给这位损失者充分的赔偿。他收到100元，也得支付100元给这十人中之一人。但是，如他只给这十张签条当中的一张保险，按或然率计算出的费率收保险费10元，这样他就不是做保险而是赌博。他拿自己来代替被保险人。他收到10元也得到这样一个机会，即：或者净得这10元，或者失掉这十元再赔上90元。
然后他得出结论：
保险的特征是处理“全类的”事项。因为我们以为，关于全类的动态是我们都知道的，所以在保险业务上似乎没有什么特殊风险。
开赌场的庄家，或发行彩票的行业，也是没有任何特殊风险的。从彩票行业的观点来看，只要全部彩票都卖掉了，其结果是可以预知的。如果有些彩票未卖掉，则这个行业的主人，就其保留的那些彩票而言，与每个买彩票的人，就其买到的那张彩票而言，是处在同样的地位。
请再次注意，他所说的“类别概率”的定义，意味着没有任何系统收入再分配：如果我对于任何个别人士的个人风险，除了他是某个已知组别风险的具体组员以外，毫无所知，那么整个再分配，就必定是随机的。这也意味着，被列入同一组风险统筹的个人情况是同质的。在该组内部，我们不能分辨出某一个人与另一个人的差异。这也意味着，实际事件是以一种偶发事件的形态发生的——对于个人而言是不可预测的事件。
现在，通过排除法，我们接近了这个互补的问题：什么样的事件是不可保的？什么时候风险统筹是不可能的？
一个不可保风险，具备下列条件：如果关于某种特定风险，我知道决定其结果的全部或部分因素，那么这样的一个事件就不再是偶发事件；它的或然性可被个人影响，从而是不可保的。或换言之，处于某个个人因素的完全控制或部分控制之内的一切事件——无法被风险统筹——而是落入个人责任的领域之内。
一个人自身的行动所能影响的每一种风险，因此都是不可保的；唯有不能通过个人行动控制的风险才是可保的，且仅当该种风险具备长期的频率分布。也可以说，如果最初不可控的某些事情成为可控的，那么它就会失去可保状态。对于自然灾害风险——洪水、飓风、地震、火灾——保险显然是可能的。这些事件超出一个人自身的控制；我对于自己的个人风险，除了我是否属于承担洪水、地震或火灾危险的组别成员以外，毫无所知。
相比之下，以自杀的风险为例。自杀有无可保性(把一个人的风险与其他人的风险统筹)？答案应该十分明显：对于一家保险公司而言，这不是一项具有可行性的经营。毕竟，我对于故意结束自己的生命，拥有完全的控制。提供自杀险的保险公司，肯定会吸引潜在的自杀候选人。我欣然前往，居于这个念头，只要支付了保费，用枪自我了结以后，就能帮助妻子成为百万富翁。给予这类事件保险的保险公司，会很快从市场上消失。
再举一例。我纵火——焚烧自己的房屋，有无可保性？看起来答案一样是明确的：本人能够故意导致(或本人能够影响可能性)的任何事件，严格来讲，是不可保事件。我的住宅被闪电引燃的风险是可保的；我纵火焚烧我的住宅则是不可保事件。
现在举失业的例子。如你所知，有种所谓“失业险”。在现代世界，我们发明了张冠李戴之术，使用完全不恰当的词语，企图愚弄人们相信，通过变换词语，事情的本质就发生了改变。
失业是不可保风险。我是否就业，完全受我控制。我要做的一切，就是告诉老板我对他的真实看法，那么我很快就会失业。在另一方面，我几乎总是可以确保我的就业，比如说我愿意大幅减薪。只要情愿无薪工作，我肯定会被雇佣。所以很显然，这不是一个可保风险。它属于个人责任的领域。
下面的例子，开始引我们进入健康险的问题：晨起感觉微恙并且下不了床的风险。没有保险人会愿意保这样的“险”，因为人们对晨起时感觉如何，至少有着某些控制。假如我保了这样的险——在任何我感觉微恙时得到赔付——你可以十分肯定，我会比目前花更多时间躺在床上。
考虑到所有这些风险以后，我不能说：“我对于这样的特定风险，除了我是一个人，而所有人都以特定频率受困于这种风险以外，一无所知。”其实我对于我个人的风险知道得相当多，就好像你也知道相当多的关于你个人的风险。
至少能够部分控制的例子：商业损失是可保的吗？显然不可保。虽然我对于我产品的购买者及非购买者(那些直接决定我利润和损失的人)的行为没有直接控制，但我的确对我的商业盈亏是有控制的。我控制着我的生产成本以及产品种类、质量和价格。实际上，只要愿意我可以故意亏损。故不可能把亏损当做被闪电击中一样，拿我的风险与别人的风险进行统筹。
现在，有了可保的偶发事件，以及因个人行动能够影响其或然率的不可保事件之间的区别，我们对于健康险的可能性，会有什么可说的呢？
首先，我们可以说，只要特定组别的健康风险都纯属偶然，疾病就是可保的；某些形式的意外险也是如此，甚至像癌症这样的事件。然而，对于大多数健康风险，我们不得不说，它们落入了个人控制的领域，而在这样的领域当中的事件，几乎都是不可保的。这样的风险必须由个人承担，必须从个人储蓄当中支付。
眼下，在最近有关健康险和医疗改革的所有讨论当中，特定情况完全不可保的事实，即便提到，也少的可怜。米塞斯是个例外。1922年，在时下的医疗保健狂热以前，米塞斯就在他的著作《社会主义》里面解决了这些问题。这里的引用非常揭示问题：
对于支持社会保险的智识分子，以及推动社会保险的政客及官员而言，疾病和健康表现为人体的两个严格区分并且毫无困难或疑问地总是可以识别的条件。任何医生能够诊断“健康”征状。而“疾病”则是独立于人的意志呈现出来的身体现象，不易受到意志的左右。
接着，他就此评论说：
现在来看，这一理论的每个陈述都是错误的。健康与疾病并无明确界分。疾病并不是一种独立于自觉意志及半自觉心理作用的现象。一个人的效率不只是他身体条件的结果；这很大程度上取决于他的思想和意志。因而，通过医学检查能够区分人是否健康、有否装病，区分人能否劳动的整个想法，都被证明是站不住脚的。那些相信意外险及健康险能够建立在查明疾病、伤害及其后果的完全有效手段上的人，都是非常错误的。意外险和健康险，其破坏性的一面，首要在于这个事实，即这样的制序促进意外及疾病，阻碍康复，而且往往创造或者至少加剧及延长了伴随这些疾病及意外的功能失调。
回到我之前给的例子：假设感觉微恙以致无法早起是可以保险的。你可以轻松看到，这会制造出一类装病者，并让人打消起床的念头，而无论他们的身体状况如何。
现在鉴于此，当我们看健康险的问题，就会预见到，大多数健康风险不得不由个人承担。保险(在组别中统筹风险)必须被限制在严格意义上偶发的种种风险中，即便如此，个人能够欺诈性地带来表面的“意外”，工伤赔偿就经常如此。
当然，保险公司的保障范围是有严格限制的：例如对新发现的风险不予保障。不会有“成本加成”这样的事情——例如我的房屋焚毁，我得以迫使保险公司为我建更大的房屋。保险公司对房屋价值的保障，最多达到我投保的价值。在现行体制下，我们总看到以医疗照顾及医疗补助形式的成本加成，那些医生认为有必要就自动保障的一切。
总体而言，保险采用赔偿金或现金支付的形式。一些保险人可能提供专门、有限的若干供应商或供应设施的实物服务，但该选项对大多数客户以及保险商本身来说，都更缺乏吸引力。
保险在健康问题上任何进一步的扩展，如果真的发生，也会严格局限于极小个人组别的情况，这些个人作为特定供应商的个人健康维持服务的购买者，是极端同质的。可想而知，例如，只要他们的组别能够采取极端的社会控制，他们就会参与互助保险服务。为了确保没有把装病者纳入其中，这样一个组别的成员，必须有着非常相似的人生观。
如果我们瞧一下健康险当前的现实，就会马上认识到，现状与自由保险市场预料当中的情况，没有哪怕一点关系。如果现状有什么特点，首先就是，明显不同的风险组别，被凑合在一处统筹。此外，目前的医疗保险制度所保障的风险，严格来讲都是不可保的。
在很大程度上，健康险已经成为一种福利形式，一种收入再分配的机制。这种情况是如何发生的？源于对保险的管制。
保险的政府管制
举一些政府管制将扭曲引入保险市场的例子。在美国，保险公司由州和联邦两个层面进行管制。光州一级管制的数量，就已经从1965年总共8个规章，增加到20世纪90年代初的近1000个。虽然我没有看到最近的数字，但我敢肯定这些规章与日俱增。
在49个州，保险公司被迫保障酗酒治疗，这显然是个人所能影响之事(即便说它不能由个人影响，也不得不承认，它不会以同样方式影响所有人)。但是各家保险公司必须为酗酒提供保险。
在27个州，保险公司必须保障药物成瘾治疗。换言之，知道自己不会使用任何成瘾药物的人，被迫以保费向那些利用及受这种特别风险影响的人支付。
45个州强制保障脊柱按摩医疗。
37个州强制保障足疗。
36个州强制保障心理治疗。
再次应该非常清楚，是否愿意去看精神病科医生，是个人所能影响的。我认识整天去找精神病科大夫的人。我自己就从不去。然而，我必须以我的健康险保费，为明显不同于我本人风险的另一组别风险掏钱。
在22个州，社工服务必须纳入保障范围，然后也就当然体现在保费当中。
佐治亚州要求保障心脏移植术。现在再次强调，心脏移植术肯定算是可保风险，但应该很清楚，对于不同组别而言，这类风险是不同的。有些人有心脏病的遗传倾向，而其他人则没有。可你无法从这类保障中退出。无论是否受影响，你都要得到这种保障，都必须为此掏钱。
在伊利诺伊州，必须保障肝脏移植术。在明尼苏达州，必须把假发包括在内。再次十分显然，不同的家庭，有着不同的脱发风险。
在加利福尼亚州，婚姻咨询必须包括在内。在佛蒙特州，教牧辅导必须包括在内。
马萨诸塞州包括(极有活性的)精子银行。(如果你要事先预测一种状态必然纳入保障，马萨诸塞州当然会捷足先登，我十分相信这点。)
在十来个州，保险公司不得询问任何与艾滋病相关的问题。而在华盛顿特区(让你想到这一点的同一处地方)，任何艾滋病检测，对于所有保险公司都是禁止的。这就像允许你首先烧掉自己的房子，然后再追溯式地投保。
在加利福尼亚州(对于这类疯狂同样不怎么令人惊讶的候选地区)，不准对区分人群的遗传性状有任何区别性对待。例如，镰状细胞性贫血症主要影响黑人男子。不许任何人着手调查这一点。黑蒙性痴呆症主要影响犹太人，然而，当为这类疾病风险提供保险时，不得考虑这样的因素。随着基因研究的发展，这些细分类型，会随着科学进步愈发精细，但保险公司对这类进步的认识，却是遭到禁止的。
如今，所有这些规定，对于保险公司来说，顶多是好坏掺半。一方面，保险公司不得不保障愈来愈多的不可保风险，从而被迫提高保费。但政府管制，也让它们不受这些较高价格的惩罚，因为保险商更多利用“歧视”(区别情况对待)的竞争是被禁止的。
然而，随着价格上涨，越来越多的人干脆退出保险市场。他们认识到，大部分风险并不适合他们的情况，他们在高额保费的“过度保险”以及不参加保险之间，做出了一个理性决定。请记住，目前对此的一切讨论当中，总有为全体未参险者抱不平的声音，却没人强调说，这在很大程度上，正是先前干预政策的恶果。
对人们来说，不参加保险，是愈来愈理性的。退出保险市场当然有风险。可是，要健康的年轻人支付那些高额保费，而这些保费源于对所有非健康生活方式以及他们自知不适合他们的风险所做的补贴，那才近乎疯狂。
这是干预主义逻辑中的一个教训。【3】第一个干预行动带来极大的混乱——由于不允许保险人正确地区别情况对待，甚至强制保险人保障不可保风险，保险费一直看涨。所以，现在越来越多人退出的问题出现了。于是，对那些继续参保的人不得不提高保费，以适应如此之多的人退出的这一事实。
下一步，美国正处在采取强制保险的边缘。不再有退出的问题!如果采取这一步骤——强制健康险，其他全部规定都原封不动——那与以往相比，保费的上涨自然来得更加猛烈。
那么，什么将成为下一个步骤？这也能够轻松预见：必须实施成本控制。在公众当中会有抗议说：“这样的价格是失控的!政府必须做一些事情!”但政府所能做的一切，就是搞价格管制。如果采取价格管制，又会发生什么呢？我们需要的某些服务就会出现巨大短缺，比如在加拿大这样的地方，你不能得到特定治疗，要等候别人一年或两年。
全部医疗规定会越来越政治化：政府会设计一系列“好病”清单，对此你可以得到治疗(比如艾滋病，我敢肯定)，还有“坏病”清单，比如你吸烟过多。得上“坏病”的人，政府任其死亡。
所有这些将通往何方？保险市场当中的干预，制造了个人责任愈来愈严重的缺失，制造了目光短浅，制造了危害风险。让我再次引用米塞斯，他对于这一切早有非常准确的预见：
活跃于每个生命包括人当中，以保持健康的意志及努力工作的渴望为形态的精神力量，并非独立于社会环境。某些情况下会得到加强；而其他情况则会受到削弱。非洲部落的社会环境，无疑合于刺激这样的力量。完全不同的环境，基于劳动分工及私有财产的资本主义公民社会，也是如此。另一方面，当许诺说，假如个人劳动被疾病或创伤影响所阻碍，他能够不劳动也能生活，或者几乎不劳动，收入也不会明显减少，那么，社会秩序就削弱了这样的力量。对于军医或狱医的幼稚病理学来说，事情并没有看上去那么简单。
社会保险因此让被保险者的神经官能症成为一种危险的公共疾病。假如这样的制序得到扩张或发展，此类疾病就会蔓延开来。任何改革都会束手无策。我们无法既消除或摧毁这种保持健康的意志又不产生疾病。
卡特尔
对于我们不得不为医疗支付的昂贵代价，让我再做一些最后的补充。对保险的管制，仅仅是这种混乱的原因之一。还有FDA和AMA这样显著的问题。
要恢复良好的医疗体系，我们需要废除美国食品和药物管理局(FDA)和公众健康安全的所有部门，它们要求全部医药产品在上市以前，要由它们颁发许可。这些机构延迟了药物的生产与入市，提高了生产成本，从而引起了不必要的高价以及不必要的死亡，带来有效药物直到人们死亡或遭受痛苦多年之后才允许上市这个事实的恶果。【4】
除了保险管制和药物许可，所有的福利国家对医学院校、医院、药店和医生都有严格的限制许可。也就是说，例如医生的供给被系统地限制。像所有行业一样，医学界企图卡特尔这个行业——减少医生供应从而提高医疗服务的价格。美国医学协会(AMA)在这方面比其他行业更为成功。他们基本执行了工联政策，从而卡特化了他们的劳动形式。
AMA用于制造和维持其“劳动卡特尔”所借助的手段，是医学院校的政府许可。正如大家所知，人们有就读医学院校的巨大需求。那为什么医疗教育的供给存在短缺？在一个自由市场当中，这种短缺的通常反应，是建立新的医学院校。那么，为什么这样的短缺没有消失？为什么有一连串人遭到拒绝，以致不能就读医学院校？答案当然是，新医学院校的设立遭到取缔。
谁是取缔新院校的幕后黑手？是那些甚至想要强迫现有医学院校不去弥补缺口的人：那些眼下位高权重的医生。【5】现在，只要消除对医学院校和医生的许可要求，那么所有医疗产品和服务就会转瞬增加，价格就会普遍下降，还有更多种类的医疗产品，也就会出现在市场上。
新增产品及从业人员供应的质量会怎样？竞争性自愿认证机构，会替代强制政府许可的目前位置，假设医疗供应者相信，这样的认证会提高他们的声誉，求医者认为，这样的认证会增加他们的安全。医生将向最严格认证的委员会提交申请，只要他们认为自己能胜任这个委员会的标准。有人会向哈佛医学认证委员会提交申请，有人会向田纳西流域权威认证委员会提交申请，或向不管哪家委员会提交申请。客户会参照最受他们信任的委员会做出的认证或评级，去挑选他们最能负担得起的医生。
对于那些认为消费者安全，会在这样一个开放竞争制度(医疗自由市场)下受损的人，让我使用一个比喻。假设你说，“瞧，有人开廉价的雪佛兰轿车，不太安全，也不够舒服。这没有达到我们的目标，所有消费者只能得到最好的。因此，我们应该坚持，所有汽车都要达到宝马或奔驰的标准。”但如果这样，我们就最终都能得到驾驶豪华轿车的舒适安全吗？当然不能。我们中的许多人，会因此不得不仰仗自行车或步行。如果所有汽车都必须是豪华车，那我们当中，就几乎不会有人能够开上任何一款车。
对于医生来说，这样的类比再恰当不过。所有的“雪佛兰”医生，他们专注于解决廉价的(实际上大多数人都有的)微小健康问题，已经被取缔殆尽，我们只能被迫使用“奔驰”医生：对于那些即便明显技低一筹者也能治疗的小小病痛，他们收取了“奔驰”的天价。
注释：
【1】当然，除非被保险人有动机补贴其他群体。如果我是橄榄球运动员的粉丝，不介意为他们的风险支付高额保费，那么，这样的系统再分配是能够发生的。
【2】Mises,HumanAction,Chapter 6,Section 3.
【3】“干涉主义不能被看作是定立不动的一个经济制度。它是资本主义由一系列连续步骤转变为社会主义的方法。”Ludwig von Mises,\\\"Middle of the Road Policy Leads toSocialism.\\\"
【4】参阅Dale Steinreich,\\\"Playing God at the FDA.\\\"
【5】参阅Dale Steinreich\\\'s articles for Mises.org,\\\"100 Years of Medical Robbery,\\\"and\\\"Real Medical Freedom.\\\"另参阅Henry Jones,\\\"How Medical Boards Nationalized Health Care.\\\"
想和界友们一起分享您对医院管理和产业政策等方面的经验和心得？请投至yxjzhiku@126.com，期待您的来稿。
http://www.duyihua.cn
返回 医学界智库 返回首页 返回百拇医药