Lab人论｜李水静：上海的医养结合在于整合
2016/5/17 医学界智库
在老龄化日趋严重的高压下，上海市近年探索医养结合，在上海经验中，“整合”是关键因素之一，这种整合，首先是工作部门工作任务的整合，其次还有资源的整合。此为上海市卫生和计划生育委员会基层卫生处老年护理专管科长李水静对上海医养结合模式的介绍的分析。
我们其实就是为夕阳服务的朝阳产业，我们身边有老人，我们自己今后也会老，这项工作不仅为了现在的老人，同时也为我们自己今后能够享受非常优质的相关的医养结合服务。
老龄化的压力
我们知道上海的老龄化非常严重，到底严重到什么程度？整个上海市60岁以上的户籍人口，目前数量是多少？435万，这个和2014年底的人口比起来已经增加21万，相关比例也增加了，已经达到了30.2%，应该说上海人3个人出来有一个老年人。我们有一个官方的预测，2020年整个上海市的老龄户籍人口将达到531万，这概念是什么？老年人口远远超过1/3。高龄程度非常高，患病率也是非常高的，有这样几组数据，60岁以上的老年人患病率达到80%以上，患两种疾病的34.4%，换三种疾病的26.6%，5个人站出来都是3种以上的疾病，患病率非常高。60岁以上的老年人当中生活不能自己理的占3.7%，我们用这个数据×2020年的户籍人口数是19.6万，2020年将有19万多的老人躺在床上，生活不能自理，我们要设计一个比较好的医养结合的模式为他们服务。很多的同仁来自护理院，上海的一床难求比较严重，我们的公办养老机构，特别是市区护理床位和养老床位都是比较紧缺的，目前的现状就是这样的。
我们经过这样的一个设计以后，我们要把整个部门的工作整合起来，也就是说要整合我们部门的工作，大力的支持医养结合，把我们工作形成一个链式连接，我们的目标就是到2017年所有的养老机构有相应的支撑。经过2015年的市政府实施，一共有4种形式，第一个是医务室，第二是护理站，第三门诊部，第四是护理院。
我们提升养老机构自身的医疗水平，同时也是能够降低我们社区卫生服务中心全科医生工作的压力。他们自身的水平建设了以后，对我们养老机构老年人来说享受到更好的医疗卫生服务。
我们制订了2015年老年护理的专项规划，我们预计到2020年将建成8万张的老年护理床位，这个定义是按照我们60岁以上户籍人口的0.5%进行规划的，比如说我们社区卫生服务中心的护理床位，我们独立限制的老年护理院的护理床位，还有二级医院的护理床位，还有4万张支持养老机构的床位，通过我们养老机构设置护理院落实我们老年护理床位的建设。
通过5年建设以后达到8万张的护理床位，我们到2020年能够享受到老年护理服务的8万张，还有一些老年人在居家、社区，或者养老机构当中进行相应的护理服务。现在，我们核定床位数是1.8万张，实际床位2万张。
整合的价值
我们在相关的工作过程当中，曾经到国外很多地方去学习过，比如说澳大利亚，比如说英国、荷兰瑞典等等，我们也学到他们的很多经验，总结起来总共有以下这些特点：
他们的卫生和民政，实际上是整合在一起的，是由一个部门进行管理的，而且相关的工作，是以居家、社区为主的，机构的床位是非常少的。同时，他们医养结合联系非常紧密，而且他们所有服务的基础都是要经过评估以后才能享受相应的高福利的服务。
所以我们总结了发达国家的一些经验，来设计我们上海自己的医养结合的方案，这是我们上海自己的特点，和中国绝大部分地区都是一样的，我们的卫生和民政相对来说，还是自己管理的比较多一些。
经过这么几年工作的沟通以后，我们的医养结合，还有相关的老年护理，老年照料工作，我们总结了目前医养结合的概念，也就是在社区、居家、养老机构当中医疗资源和养老资源的一个相互融合，相互促进。
我们大家知道上海有“9073”，90代表居家，7%是有社区，还有3%的老人在机构里面养老。整体来说在社区和居家的医疗护理，应该说占主要份额的，特别是在先进发达国家，我们也学习到，他们的社区和居家这一块做的非常好，我们也学习了他们的一些经验。
现在的医养结合和以前不同的地方是有三个“强调”，一个就是强调我们各部门之间工作的整合，以前有家庭病床，有家庭医生，民政有居家照料，各个部门都有相关的工作，但是整个呈现出来碎片化的管理，没有进行整合。医养结合结合强调整个部门的整合，强调整个工作的链式连接。第三个强调整体机制的创新。
上海市老年照顾评估工作，等于把上海碎片化的管理整合一起，进行创新，在全国，乃至其他的省市都是比较新的工作，其他城市没有做，在我们上海是比较新的创举
重在居家与社区
从2015年开始，其实我们从2014年开始建设我们的家庭医生制，2013年在几个试点通过家庭医生制进行相应的服务，我们社区卫生服务中心把全科医生经过培训以后转变为家庭医生，来为老百姓签约服务，尤其为社区的老年人。我们全面建设了家庭医生制，这个家庭医生制一共发了1+8，一共有9大文件，9大文件当中包括了所有的绩效工资，包括收支两条线，包括一个工作标准，包括我们社区卫生基本的工作，16大类141项工作，都是在社区卫生服务中心总体完成的。
我们的家庭医生主要是为我们社区当中的病人，尤其是重症人群、老年人提供相应的社区卫生服务、公共卫生服务，包括建立健康档案，为他们建立健康管理，这些服务都是通过建设家庭病床和居家库这样的一个服务形式实现的。
截止到2015年底，我们上海市建立5.2万张的家庭病床，通过这样家庭病床的建立，把居家护理送到老年人家中，因为老年人很多生活不能自理的，家庭医生为他们送服务上门，解决老年人的后顾之忧，我们常住人口已经达到44%，家庭医生逐步深入到社区老百姓心目中，尤其老年人的心目中，为他们提供很好的服务。
社区卫生服务中心我们已经打造成了社区5大平台，其中一个是医养结合的平台，我们希望社区服务中心和辖区内的养老服务形成一个签约服务，通过签订这样的1+1的签约模式，来为我们社区的老百姓提供相应服务，大家也知道我们家庭医生签约以后，可以延续三级医院的用药，因为社区卫生服务中心有一个基本药品的限制，如果签约服务以后没有限制，可以进行长处方，一到两个药的用药都是可以的，为社区居民，特别是老年人提供很好的家庭医生的服务。
同时，我们建立社会办的护理站，这个护理站为社区的居民，特别是老年人提供居家服务，90%的报销率。目前我们上海已经有19家的护理站建立了，很多机构都想做护理站的形式，我们和市民开会讨论的时候也是支持的，举办一家给10万块，来支持这样的一个社会事业的发展。
我们的养老机构，实际上和卫生服务中心之间签约很早开始了，去年年底我们统计下来，养老机构和社区卫生服务中心的签约服务已经达到100%。明年年底要求托养机构和社区服务中心签约率达到100%，通过逐步工作的推进，支持整个社区居家护理的发展。
上海市老年照护统一需求评估工作，目前在徐汇区，浦东新区、杨浦区、闵行区部分街道都开展这样的试点工作，要求今年年底在整个上海市进行推广，这个工作很重要，也是体制机制的创新。我们把三个部门的评估标准进行了整合，然后进行了一个线性分段函数分析，最后形成评估的等级，老年人可以被评估为6个级别。通过这个评估以后把老年人分为6个级别，一二三级别在居家照料，4、5入老年机构，6就到护理机构护理了，把评估作为基础进行整体的设计。
未来7项设想
我们总结几个存在的问题，一个就是我们整个部门的工作没有进行整合，需要整合。
第二个就是我们相关的一些工作部门，以前工作的协调和沟通还不足，但是经过这两年市政府相关工作的协调以后，我们相关部门每周基本上都要开2到3次专题会议来讨论相关的工作。
第三就是护理的政策不足。我们大家也知道护理床位没有什么含金量，也没有用药，也没有检查，相关的治疗措施也比较少，我们的护理机构、护理床位发展不够迅速，我们需要制订相应的护理政策。我们护理人员比较不足，包括我们全科医生，目前上海市人口有5千余人，我们缺口达到一半左右，全科医生也缺，护士也缺，特别是护理员，急需要相应的培训，相应的建设，给予政策支持，职业道路相应的设计。
我们对今后的整体工作的设想，也是针对我们刚刚存在的问题来进行整体的设想，一个是增加我们护理服务资源的供给，包括护理床位的建设，还有一个就是医学体系的建设。我们在闵行区有上海市老年医学中心，目前已经在中山医院整体牵头下进行建设，形成上海市医教研的中心。第三个是促进养老机构医疗护理水平的发展。第四个是支持社区服务中心和养老机构托养机构。第五个是支持老年人的护理评估工作，把这项工作纳入多部门工作的重点，进行整体的推进。第六个是护理员的培养。第七个我们的保障机制建设。
很快上海就会出现老年长期护理保险，各部门都进行相互的沟通，相关的测算，把工作的项目梳理清楚，工作的细节设计清楚，希望能够支持更多的社会保险事业在这方面共同的加入。
图｜网络 编辑｜汪晓慧
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