“分级诊疗作为短期目标有些着急”
2016/5/28 医学界智库
导语：分级诊疗方向没错，但当作短期目标来推不太现实，现在有关部门有些着急。
作者：王宇
来源：21世纪经济报道
作为第二批省级医改综合试点的上海，将推出多项医疗改革政策，并极有可能向全国推广。据悉，“十三五”期间，上海将全面实施家庭医生制度的分级诊疗模式。它有一套自己的打法，但也需清除部分政策障碍。
为此，本报专访了上海市卫生发展研究中心首席顾问胡善联、上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海医学科学技术情报研究所所长金春林。
《21世纪》：国家卫计委体改司司长梁万年曾表示“分级诊疗成功之日，就是医改成功之时”。如何看待分级诊疗和医改进程的关系？
胡善联：国家提出2016年70%的地方开展分级诊疗试点，但分级诊疗成功不等于医改成功。医改的成功反映在国民健康水平提高、医保参保个体的财务风险降低，老百姓、医务人员、政府都要有“获得感”。
改革不能每天都摸着石头过河，而是需要更为科学的顶层设计。过去的公费医疗和劳保医疗也有从下往上的转诊制度。后来患者认为选择权受限，政策就强调患者享有更多选择。这一阶段后，随着医保覆盖面扩大、经济水平提高，患者需求被刺激起来，又造成无序就诊和医保控费压力。
金春林：分级诊疗方向没错，但当作短期目标来推不太现实，现在有关部门有些着急。
分级诊疗的核心在于不同层级机构医师的同质化，在此基础上，使用医保杠杆等经济手段，差异化不同层级费用。日本就是这样做的。
但中国不同层级医师差异太大。以上海社区卫生服务中心为例，本科生只有50%，其他地区只会更糟。不同层级看病费用差距很小，起不到分流作用。要推进分级诊疗，首先要用足医保经济杠杆。而要做到医师同质化，至少还需要10年。
另外，分级诊疗的概念还需要更清晰地界定，怎样才算实现70%的覆盖？一个地区的一家医院试点，是否就算实现了覆盖？
《21世纪》：分级诊疗要“强基层”，但“强基层”与“患者下沉”互为因果，如何突破这个困局？
金春林：关键是改变大医院的考核方法。目前大部分三级医院的效益都以规模扩大为前提，制度要求三级医院跑量不跑质。
在日本、德国、台湾地区，越是基层的医生越自由，市场化属性越强，强基层不能总靠政府。上海目前的做法是社区卫生服务中心搭台，谁都可以来行医，这就激发了医生积极性。此外，还要给基层医生绿色通道，吸引病人下沉，比如专家门诊号源。
《21世纪》：上海目前探索的家庭医生制度是否可以作为推行分级诊疗的突破口？
胡善联：家庭医生目的是推动双向转诊。转诊体系的建立牵涉到不同的利益部门，三级医院各有想法。
目前上海已有2000到2500位居民配备1名家庭医生的规划，还缺少5000到6000名全科医生。这不是一两年就能解决的，必须靠转行补缺全科医生。
短缺主要还是职称、工资、福利导致岗位吸引力不足。绩效工资某种程度上也抑制了医务人员的积极性。
《21世纪》：放开医生多点执业是否能强基层？
胡善联：放开医生多点执业的障碍在于医生目前还是单位人而非自由人。公立医院院长不愿放人，原因也很简单，我雇佣你并且为你交了“四金”，你的任务就是完成基本服务、绩效指标。
另外，多点执业对不同医生影响也不同。对高层医生影响甚微，因为他周末就在多点执业；尚未成熟的医生也不想离开大医院。对于想要多点执业的医师，最大的问题是脱离公立医院后，医疗风险由谁承担。
金春林：应在公立医院和医生之间设立更清晰的游戏规则，确立合理的任务量。
《21世纪》：现有制度下，医生多点执业有没有更好的实现路径？
胡善联：公立医院可以派出团队多点执业，能提供风险保障。
但这涉及利益分配。派出机构首先要从服务费里扣除管理费、品牌费，剩下的才能到医生手里。如果周末多点执业赚得更多，医生就没有动力参与。
《21世纪》：非公立医疗机构也是推动分级诊疗、降低医保负担的路径，为什么社会资本办医在中国发展仍然有限？
胡善联：政府把公立医疗机构当作自己的“孩子”，政策向“孩子”倾斜。现在民营机构要来，做父母的就反对。此外，公立医疗机构很多行为都是营利性的，却不用交土地、营业税。不仅如此，政府还提供财政支持，造成不公平竞争。
另外，政策限制仍然很多。比如投资民营医疗机构，要求资金量、股份占比，还不纳入医保报销。因此，尽管允许自由定价，但成本高价格只能高，就留不住病人。民营医疗机构要收回成本大多选择诓骗。
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