为什么北京上海没有“宇宙最大医院”
2016/6/8 医学界智库
导语：近日“看医界”发布的《中国大医院床位规模排行榜》，其中没有一所医院来自优质医疗资源丰富的北京和上海，为什么北京上海没有“宇宙最大医院”？
作者：宣玮
来源：医学界智库
在国家卫计委刊发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中，对公立医院的单体规模有过明确规定：
根据医疗机构设置标准，结合目前的平均规模，县级医院床位数以500张左右为宜，原则上不超过1000张；地市级医院床位数以800张左右为宜，原则上不超过1200张；省级及以上医院床位数以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。
近日，“看医界”发布了《中国大医院床位规模排行榜》，如果按照上文的标准，这份医院床位规模排行榜就变成了待拆分医院排行榜。
与之前医米调研发布的《中国医学院排行榜》中顶级医学院集中在北上广的情况不同，《中国大医院床位规模排行榜》中居然没有一所医院来自优质医疗资源丰富的北京和上海。
中国大医院床位规模排行榜医院地理分布图 (单位：家)
数据来源：“看医界”《中国大医院床位规模排行榜》
图片制作：医米调研
“山东大学齐鲁医院现有床位4500张，华中科技大学同济医学院两所附属医院——协和与同济，各有4800与5000张床位，而吉林大学附属第一医院官网显示编制床位5939张……“
排名第一的是有7000张床位的“宇宙第一医院”——郑州大学第一附属医院
进入榜单的医院，大部分属于大型医院规模扩张中的“单体扩增”模式
是什么原因让这样的“宇宙医院”或者“医疗航母”没有扎根在北京和上海？
解读《中国大医院床位规模排行榜》中排名靠前的医院，会发现它们满足或部分满足以下几个特征：
1、所处地区人口稠密、医疗需求旺盛
大部分入榜医院所在的河南、四川、山东、安徽、两湖、江苏都是位列我国人口排名前10的省份，在需求层面为“宇宙医院”的出现创造了可能性。
中国各省份人口数量分布图
2、缺乏竞争，形成医疗垄断
《中国大医院床位规模排行榜》中排名靠前的医院，例如四川华西医院，所处区域内缺乏相似水平的大型医院，来分担收容压力，看似能力越大责任越大，实则是缺乏竞争形成的医疗垄断。而上海与北京则拥有大量优质的医疗资源与各种复杂的系统背景，不易形成医疗寡头垄断，而在长期博弈中形成了有自身特色的医疗托拉斯。
3、就医人群中异地求医患者比例较高
在近日滴滴出行媒体研究院发布的《智能出行大数据+就医报告》中，可以发现吸引外地求医患者数量最多的是医疗资源较为丰富的省会城市，如北京、长沙和广州等，而这些城市周边医疗资源相对匮乏的中小城市往往是去往外地就医占比最高的城市，如廊坊、益阳、梅州等。(点击可看大图)
将《报告》中异地就医分布图与《中国大医院床位规模排行榜》医院分布图进行对比，两者在很大程度上吻合。上海地处长三角地区，区域医疗资源分布较为平均，从一定程度上降低了就医人群中异地患者比例。
4、所在医学院生源丰富，可以保证医院规模扩张
《中国大医院床位规模排行榜》中所列医院，几乎都是医学院教学实习单位，而所在医学院不是“地方诸侯”类型的霸主，就是近些年本专科层面招生规模不断扩大的“航母级“医学院。
丰富的实习生、进修生资源在“质”与“量”上保证了医院单体规模的扩张。
《中国大医院床位规模排行榜》中所列医院代表了单体扩张的床位发展形式，而北京与上海的一些医院则通过建立分院、兼并重组、合作等方式实行横向或纵向规模扩增，向国际通行的医院集团化运作以及纵向联合的服务方式靠拢。
那目前其他国家(与地区)医院床位发展的经验又是什么呢？
1、通过法案控制床位设置
德国在1977-1989年间出台了包括卫生保健改革法案在内的一系列方案，要求缩小医院规模、提高费用分担比例、减少住院天数以及降低医院成本从而控制医疗费用增长。德国每千人口医疗机构床位数从1980年的峰值11.5张，之后逐渐下降到目前的8.3张。
2、改善医院内部管理降低平均住院日
控制平均住院日，提高床位使用效率是国际趋势。从1980到2009年，美国医院总床位数由136.5万张降至96.5万张，但医院收容的患者数却从349.2万人上升到517.79万人，其主要原因是通过改变手术方式、改革支付制度(如DRGs支付制度)、推行康复进社区计划等方式提升了床位使用效率，平均住院日从7.6天下降到4.9天。
理想状态下，平均住院日、床位使用率、住院人数、床位之间的关系用公式可以表达为：住院人数X平均住院日＝365X床位总数X床位使用率
根据《中国卫生统计年鉴2015》数据，我国医院病床总量是496万，平均住院日为9.6天，床位使用率88%，在其他条件不变情况下，若平均住院日缩短一天，则等于新增50万张床位。
3、发展基层医疗
国际上大力发展基层医疗为替代，各国方式各不相同，但殊途同归。
如我国台湾地区通过诊所分担大医院收治压力，美国则通过社区医院分担大医院收容压力。
4、区域卫生规划
我国台湾地区形成了医疗中心、区域医院、地区医院及诊所四大医疗层次，每个层次的医疗机构都有各自明确的经营目标和功能。
香港医管局自2002年按地区和人口的需要划分7个医疗集团，以联网的方式运作。每一集团内的医院按其服务性质分为急诊医院和康复医院，在每一所急诊医院的附近都有1-2所康复医院与之配套；集团内医院根据各自的专业能力和特色，相互之间不重复设置，病人的服务通过相互转诊予以解决，提高了各医院的服务效率。
5、强制性分级诊疗
如美国，上级医院的病人都是由下级各相关医院转诊而来；病人脱离危险后，大多数又被转回下级医院恢复。同时，保险公司会对转诊制度进行监督，一旦出现未经转诊直接到大医院就诊的情况，保险公司将不予报销医药费，费用由医院自身承担。
6、卫生服务整合
英国实施国民健康制度，医院主要由政府实施补助，带来的问题是医院运营效率很低。为了解决这个问题，英国对公立医院重组，建立了纵向联合的医院托拉斯以加强竞争。
为了提高医院的效率，新加坡在上世纪80年代进行了医院的重组，按照东、西部将公立医院划分为国立健保集团和保健服务集团，每个集团下属综合医院、专科医院、专科中心和综合诊所。重组的医疗机构有更高的自主性，同时两个集团之间通过竞争改善服务，提高效率。
参考文献：王珊 《我国大型医院床位发展成因与适宜模式研究》
(本文为“医学界智库”原创，转载需经授权并标明来源。)
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