新农合支付方式改革，最终目标是DRGs
2016/6/29 医学界智库
导语：国家卫生计生委召开关于新农合支付改革进展会议，按疾病组付费(DRGs)将成为新农合支付方式改革的方向
作者：田栋梁
来源：医学界智库
6月29日上午记者从国家卫生计生委召开的关于新农合支付改革进展的会议上获悉，按疾病组付费(DRGs)将成为新农合支付方式改革的方向。
我国新农合制度自2003年建立以来，目前已经覆盖8.32亿人口，参合率超过95%，但在目前新农合筹资水平还较低，医疗费用又增长过快的背景下，转变传统付费模式，进行支付方式改革势在必行。
四种模式各有优劣
今年4月底，国家卫计委正式启动新农合支付方式改革联系点工作，并在辽宁省、江苏省、福建省、河南省、海南省、云南省、陕西省和甘肃省等8省开展试点探索。
江苏省东海县的支付方式改革实行乡村两级门诊总额预付，住院按疾病分组床日付费。通过改革，使新农合基金安全运行得到了保障，住院费用不合理增长得到了控制，实现了医、患、管三方共赢。但该县负责人也表示，在控费方面，部分医院及临床科室因个人利益受影响，试点工作还有阻力。而因入院指征难掌控，容易出现部分门诊转住院的情况。“目前分组还比较粗放，付费标准不够精确，则是改革中遇到的另一现实问题。”
而河南省息县为解决“过度检查、过度用药”，实施临床路径下的按病种、病情分类综合支付。目标是通过一系列有效措施，逐渐破除了公立医院逐利机制，提高了服务质量和报销比例，降低了就医费用，形成了就医新格局。据介绍，以治疗阑尾炎为例，息县农民按照新农合临床路径治疗，打包费用为2900元，其中新农合补偿2000元，自费900元。这意味着治好这个病，不管医院花了多少钱，新农合只补偿给医院2000元而病人只需交自费部分900元。同时，病人病情稳定后，若愿回乡镇卫生院或村卫生室康复治疗，就无需再交任何费用；若病人继续使用A路径治疗方案，县级医院的医生会跟踪问效，直至病人完全康复。这就是根据临床路径实施协作医疗，对病人实行全程健康管理。
山西省清徐县2014年8月被确定为全省18个分级诊疗试点县之一，其结合县实际情况，住院方面实施了按病种付费的分级诊疗制度，县人民医院开展了201种分级诊疗病种，门诊方面，乡、村两级基层医疗机构实施门诊统筹协定处方管理方案，开展了48种(类)协定处方管理，最终达到了五升：县内定点医疗机构住院人数上升、患者实际补偿比例大幅提升、县内定点医疗机构收入上升、县内定点医疗机构医技人员诊疗能力提升、县内定点医疗机构医疗设备和检验检查能力提升。二降：县外住院人数下降，患者个人实际支付费用下降。一平稳：有效保障了新农合基金的平稳运行。
云南省祥云县通过新农合DRGs支付方式改革，撬动了公立医院改革。其遵循DRGs新农合基金使用原则，制定了支付标准和实施方案。通过新农合DRGs支付方式改革，实现了新农合医保基金科学化精细化管理，并以支付方式改革为抓手，全面推动了公立医院综合改革。
顶层设计、标准化和规范化是改革面临的最大问题
国家新农合专家指导组副组长王碌生研究员在会上表示，支付方式改革主要是四改革、四建立。四改革是对付费的四个要素进行改革：付费单元改革、付费费用测算改革、质量控制改革、后付制度向预付制度改革。通过这四个要素改革，从而建立起四个机制：风险控单机制、自我控费机制、质量控制机制和高效低耗机制。
王碌生指出，支付改革不是一种形式的改革，而是多种形式，从实际出发，根据自己的管理水平和信息化程度选择适合当地的付费方式，在改革中逐步提高。
对于当下新农合支付方式改革中存在的问题，王碌生表示，从现状看，新农合支付改革的覆盖率很高，90%多的统筹地区在推行改革，但定点医疗机构并没有都改，还存在改革的机构覆盖率低和病种覆盖率低的问题，从而影响了支付改革的效果。
另外，在支付方式改革中王碌生研究员最大的感受是，改革的标准化、规范化和顶层设计比较缺乏，他说：“我们搞DRGs付费改革遇到的最大问题，是我们国家还没有统一的能适合DRGs的疾病编码，这样搞起来就很麻烦。”
对于顶层设计，王碌生认为国家最终的目标应该是DRGs，但我们的信息化和管理水平应该加快建设，支付改革搞的越精细，技术难度就越大，要有专家做技术支持，但现在大学里的医保专业有些还没有，缺乏专家人才。
但王碌生也说：“我们现在一步一步走，不走弯路，不走回头路，最终可以走到DRGs。”
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