花钱办奥运会让穷人不满，巴西公费医疗正缺钱
2016/8/14 医学界智库

     导语：节俭精彩的里约奥运会过半，与此同时，奥运会却让巴西的公费医疗收到了影响。

     来源：艾美仕

     节俭精彩的里约奥运会开幕式刚刚过去，大家正在期待一场精彩的奥运会，与此同时，奥运会却让巴西的公费医疗收到了影响。

     虽然经济结构单一，国内贫穷人口颇多，但是巴西的福利之高，或许超出很多中国人的想象。各种报道和资料显示，巴西拥有世界上最庞大的社会保障体系，全民免费医疗、从小学到大学的免费公立教育以及高额救济金、养老金和退休金。

     世界范围内，仅有几个国家将免费医疗写入宪法，令人惊讶的是，发展中国家巴西也是其中之一。巴西拥有超过2亿的人口，国土面积几乎和美国一样大。在这个国家里，医疗卫生是每个人的基本权利，是国家的义务。

     然而最近，巴西上下却多次爆发大游行，指责政府花大钱举办奥运会，却在教育和医疗的上削减财政投入。在开幕式之前，7月初，针对公费医疗，巴西部分穷人刚刚举行过两次游行，游行者的诉求是，“政府有钱去资助大型活动，却延误公共部门工人的薪资发放，减少基础公共设施。国家正处于危机之中，临时总统特梅尔却浪费了数十亿元。”

     去年开始，巴西数次爆发反奥运会大游行。在贫富分化严重的巴西社会里，面向大众的公共交通、教育、医疗卫生等基本需要仍未得到解决，政府却在联合会杯和世界杯的举办上耗费了数以亿计的雷亚尔，这让普通民众感到政府的决策本末倒置。他们将矛头指向了决策阶层。奥运设施的维修费用虚高，让民众认为其中滋生了腐败。

     也许全民免费对于发展中国家来说，只是看上去很美。有人说，巴西的问题或许不在于高福利，而是在于高福利政策的效率。的确，全民免费医疗和教育是福利国家的标配，北欧很多国家都是如此。但北欧的福利制度没有崩盘，这和国家的经济稳定是密不可分的。

     公费医疗是巴西国策

     巴西宪法在1988年规定，不分种族、信仰、肤色、职业、社会阶层、居住地点，国家有义务向全民确保提供卫生服务。为此建立了全国统一卫生体系。1990年，国会通过卫生组织法，为实施统一卫生体系制定了细则。

     可以说，这种政策制订之早，在发展中国家里绝无仅有。

     到2014年，巴西的全民免费医疗制度已覆盖了75%的居民。公立医疗机构对病人实行免费治疗，不收取病人任何费用，住院患者还免费享受一日三餐。医院所有费用由政府支出，政府根据医院的工作量，按病种成本核定医疗机构的费用，按期拨付，职工工资和科研等费用由政府另行拨付。

     然而，在如此的人口基数上保证医疗卫生事业稳步推进是个不简单的任务。巴西每千人拥有2.1个医院床位、150万医疗器械单元，数字低于WHO规定的标准线(每千人3-5个床位)。同时，在一些医疗领域，巴西的医疗卫生系统出现了医生短缺问题。

     据巴西私立医院协会Anahp统计，2015年，巴西医疗总花费为5630亿巴西雷亚尔，其中2550亿为公立医疗系统，3080亿为私立医疗系统。2015年以前，巴西禁止外资参与国内医疗市场，直到2015年法律放开之后，外资允许进入，不少外资企业已经开始关注并进入这块市场，很多巴西本地的医疗机构也在找外资买家。

     尽管公立医疗完全免费，但质量不佳，而且排队等待时间常常会很长。追求很优质生活的中产阶级和富人阶层更愿意自己掏腰包购买私立医疗的服务。好的医疗私立机构更加追求品质，比如巴西最好的两家私立医院爱因斯坦医院和叙利亚—黎巴嫩医院里，几乎只能看到产自欧洲和美国的产品，其他的私立诊所医院会根据自己的形象和要求，购买不同质量和价格层次的医疗产品。

     巴西全国统一卫生体系规定全民享受免费医疗，农村居民按此规定同城市居民一样享有这一权利，但由于农村特别是内地和偏远地区受客观条件限制，农民仍面临看病难的问题。

     首先，必须有一定人口的居民点才建有卫生站，很多人口非常分散的地方没有卫生站，当地农民有病就必须到较远的卫生站就诊，那些没有交通手段的患者虽有免费医疗权利但却无法享受。

     其次，有的农村居民点虽有卫生站，但因缺医生、护士、药品或设备，不具备必要的医疗条件，当地农民有病仍然得不到及时和适当的治疗，而去别的卫生站就诊又受到交通条件的局限。

     还有，巴西城乡不少公共卫生站、诊所和医院人满为患，病人往往要排长队，手术、化验、特别是住院都需要预约，有的要等几个月或更长时间，常常耽误治疗。

     群众虽不满意，效果也不差

     在发展中国家里，巴西不可谓医疗投入不大，为了维持免费医疗体系，巴西近些年来，每年财政收入投入医疗的资金占GDP10%左右。

     但一旦免费医疗制度化，就会面临免费医疗的盘子无限期扩大的现象，《柳叶刀》曾刊登的巴西医疗体系报告指出：与实际花费在药品上的金额相比，实际产生的价值很低。

     因为在巴西国内，很多人为了获取本不该被“统一医疗体系”覆盖的昂贵治疗，抓住宪法规定中的不明确之处，利用法庭强制判决，为“统一医疗体系”平添了巨额开支。其中值得一提居然是变性手术，甚至巴西有些州认定变性手术也可纳入公费医疗。

     免费医疗的盲目扩大，使得巴西人民对医疗体系十分不满，2014年，巴西联邦医疗委员会开展的一项民意调查显示：93%的受访者认为巴西的医疗服务在中等及以下，80%的受访者对“统一医疗体系”不满意。最主要的不满因素是，就医等待时间过长和复诊治疗可及性较低，像透析等治疗方式并不普及。

     尽管如此，在贫富差距巨大的巴西，免费医疗依然是人民可以获得绝佳福利，“统一医疗体系”覆盖了巴西90%的人口，加上私人医疗保险的补充，巴西人能享有基本的医疗服务。尽管受国家经济发展水平限制还存在不少问题，但是该体系为提高人民健康水平、降低婴儿死亡率、控制各种传染病和流行病，特别是艾滋病的蔓延发挥了决定性的作用。

     省钱办医疗，也要唯低价

     根据法律规定，当公立机构一个项目大于15000巴西雷亚尔，或当一个产品或者服务总金额高于8000雷亚尔时，就需要以招标的形式购买，巴西的政府招标市场规模年3000亿巴西雷亚尔，政府招标几乎包括所有的产品，设备、服务、基建、医疗，其中又以医疗和清洁最为巨大。

     参与政府招标，只要产品符合巴西市场准入的最低标准，公司具有经营的资质，价格是最重要的判定因素，巴西有相当多的公司专门从事投标的生意。这些招标的数据不管大小，都会在政府网站公布，以往数据也会留存供公众网上查询，例如全国招标网、圣保罗招标网，也是了解巴西市场价格和主要参与公司的一个有效手段。

     对于全世界的制药企业来说，巴西的公费医疗体系意味着巴西是巨大的医药市场。IMS Health预计，巴西截至2016年将成为全球第4大制药市场，增长率约为14%~15%，仅次于美国、中国和日本。对于成熟市场增长乏力的跨国巨头们来说，需要旺盛、增长强劲的新兴市场是大多数人的掘金之地。

     在世界医药市场中，南美洲市场占据约8%以上的份额，虽然不大，但巴西自己就占据了南美洲市场47%的份额。而医药工业也是目前巴西优先发展的重要工业部门。据预测，巴西医药市场份额会在今年达到328亿美元。也因此，巴西市场可能会像中国市场那样，成为众多跨国巨头们在年报中定会提及的重点对象。

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